|
3 讨论
后极性白内障虽然比较少见，但视力影响程度较前极性白内障更为严重。其特点是后囊膜中央区的局限性混浊，边缘不整齐，形态不一。临床上可分为两种类型，即胎生期形成的静止型混浊和出生后发生的进行性发生类型。前者常见，在解剖上与前极性白内障类似，常合并PHPV。有时后极部混浊纤维恰恰位于残存的玻璃体动脉附近，形态学上与前极性一致［4］。本组病例后极囊膜混浊的类型多为螺旋型。后囊破裂是其常见并发症，有文献报道达到26%［5］～36%［6］238,近年来报道的发生率有所降低，Lee等［7］和Hayashi等［8］46报道后囊破裂的发生率分别为11.1％和7.1％,而Siatiri H等［9］815报道23例38眼中没有1眼发生后囊破裂。本组23眼中，2眼发生后囊破裂，发生率为8.7％。1例患者是双眼后极性白内障，做第一眼时，做好环形撕囊后，进行了常规的水分离，在超乳针头进入前房对核刚刚开始乳化的时候，晶体核就迅速掉入玻璃体腔中，立即行经扁平部的闭合式三通道玻璃体切割术，由于环形撕囊做的圆而居中，大小合适，所以将折叠人工晶体植入睫状沟，术后第1天的视力达到了4.8，角膜、前房及玻璃体都没有明显的炎性反应。3天后对该患者另一眼实施同样超乳手术，术中没有做水分离，采用脉冲超声，间断灌吸，待核及皮质处理干净后，后囊仍完整透明，将人工晶体植入囊袋内，术后第1天视力5.0。第2例破囊病例，术中并未做水分离，在乳化掉中央区以外的核和皮质后，处理中央区和后囊粘连较紧的核片时，后囊中央出现一小圆孔，大小约2mm，未见玻璃体脱出，将折叠人工晶体顺利植入囊袋内，该患者术后第1天视力4.9，角膜及前房反应很轻，术后随访6年，视力5.0。
超声乳化手术切口小，前房稳定性好，是后极性白内障的首选方式。它要求手术医生有非常扎实的手术功底和娴熟的手术技巧。其次，术中不做水分离，虽然这样转核比较困难，但有利于chopper在核层间帮助转核，一边轻轻挑拨晶体核，一边用超乳针头乳化，被chopper拨下的核碎片很快堵在针头并被迅速乳化掉,这种原位分解碎核的方法可以减少后极性白内障的手术并发症［10］。我们还将这种原位碎核技术用于高度近视眼、晶体悬韧带部分断裂、外伤性白内障等病例，减少了对晶体囊袋的干扰，取得了良好效果。囊下或者核间注入适量黏弹剂可以帮助核游离。小心而又轻柔地分离后极部的混浊区，吊瓶的高度要降低，超声能量也要减少。在一些病例中，后囊破裂在所难免，只要避免玻璃体的脱出以及残核落入玻璃体腔中，仍然可以获得很好的视力。
后极性白内障手术治疗中，我们主张球旁浸润麻醉，而不是表面麻醉，这样在出现后囊膜破裂导致晶体核落入玻璃体腔后，可以立即行三通道闭合式玻璃体切割术，然后将人工晶体植入睫状沟。Hayashi等［8］46报道，一双眼后极性白内障患者1眼术中核落入玻璃体腔， 1周后行玻璃体切除术，术后2个月发生了视网膜脱离，另1眼术中见近锯齿缘的大裂孔，虽然进行了眼内光凝，还是发生了视网膜脱离。本组病例无视网膜脱离发生，因为对于3级核硬度的后极性白内障，术前充分散瞳，应用间接眼底镜可以看清眼底，排除可疑的视网膜裂孔，对预后有较好的判断；如果术中核落入玻璃体腔中，应立即行玻璃体切割，延期手术往往出现更多的并发症。
连续的环形撕囊是后极性白内障手术中的重要一步，一般不超过5.5mm，太小不利于核的粉碎，太大不利于人工晶体的睫状沟植入。我们没有遇到术后完整后囊出现局限性混浊的病例，如果遇到此类情况，倾向于术中不做处理，术后行YAG激光后囊截开术［6］242，［8］48，［9］816。
总之，后极性白内障手术对医生来说是一个挑战，对于此种特殊类型的白内障，根据本研究的结果，可以得出以下结论：术前认真的前后节检查，做好连续环形撕囊，术中不做水分离，chopper辅助原位碎核技术等可以减少手术并发症，提高手术成功率。
【参考文献】
［1］ Eshaghian J, Streeten B W. Human posterior subcapsular cataract： an ultrastructural study of the posteriorly migrating cells［J］. Arch Ophthalmol, 1980, 98:134143.
［2］ Nagata M, Matsuura H, Fujinaga Y. Ultrastructure of posterior subcapsular cataract in human lens［J］. Ophthalmic Res, 1986, 18:180184.
［3］ Emery J M, Little J H. Phacoemulsification and aspiration of cataracts: Surgical techniques, complications, and results［M］. St Louis: MO, CV Mosby, 1979: 4548.
［4］ 李凤鸣. 中华眼科学（中册）［M］.第2版.北京：人民卫生出版社, 2005：1462.
［5］ Osher R H, Yu BCY, Koch D D. Posterior polar cataracts: a predisposition to intraoperative posterior capsule rupture［J］. J Cataract Refract Surg, 1990, 16:157162.
［6］ Vasavada A, Singh R. Phacoemulsification in eyes with posterior polar cataract［J］. J Cataract Refract Surg, 1999, 25.
［7］ Lee M W, Lee Y C. Phacoemulsification of posterior polar cataracts: a surgical challenge［J］. Br J Ophthalmol, 2003, 87:14261427.
［8］ Hayashi K, Hayashi H, Nakao F. Outcomes of surgery for posterior polar cataract［J］. J Cataract Refract Surg, 2003, 29.
［9］ Siatiri H, Moghimi S. Posterior polar cataract: minimizing risk of posterior ca. psule rupture［J］. Eye, 2006, 20.
［10］ Chee SP. Management of the hard posterior polar cataract［J］. J Cataract Refract Surg， 2007， 33(9):15091514. 上一页 [1] [2] |
