【关键词】  角膜移植 角膜溃疡 真菌 前房积脓

　　穿透性角膜移植术是治疗严重感染性角膜疾病的有效方法。大多数患者伴有前房积脓，脓液内常含真菌或（和）细菌。术中如不能将积脓清除干净，则术后极易出现真菌性角膜炎复发。2005年2月至2007年1月，我们应用改良术式处理前房积脓78眼，效果优于传统的术中处理方法，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  2001年11月至2007年1月，我院眼科角膜病专业行穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty, PK）治疗伴有前房积脓的真菌性角膜炎患者341例341眼。男256例，女85例，（42.0±11.6）岁。随访10个月至6年。治疗组78眼，应用改良术清除前房积脓；对照组263眼，应用传统术清除前房积脓(表1)。（略）

　　1.2  手术方法  常规消毒铺巾，2%利多卡因10mL球周和上下眼轮匝肌麻醉。传统术处理方法是把病变角膜完全剪切下后，暴露前房，以显微镊清除前房积脓，再冲洗前房角的残余积脓［1］210。改良术方法如下：① 首先用环钻在病变角膜上做好印迹，环钻直径大于角膜溃疡直径。在角膜的8～10点位，沿着用环钻做好的印迹切开全层角膜；② 用无菌冲洗针头探入前房，缓推冲洗液（术中应用0.02%氟康唑溶液冲洗前房［1］210），使前房积脓整体成块状与虹膜分离（彩图18、彩图19）；③ 用冲洗针头边冲洗边轻轻按压角膜刀口的后唇，使前房中的脓块可以由刀口处脱出前房（彩图20）。我们把这种冲出前房积脓的方法称为“网开一面式”冲洗法；④ 冲洗针头沿前房角冲洗残余的积脓（彩图21），注意不要划擦房角组织；⑤ 确定眼内前房积脓清理干净后，应用无菌BSS液冲洗前房，以保证在前房中无氟康唑溶液或妥布霉素溶液残留。然后完成穿透性角膜移植。

　　1.3  统计学处理  应用SPSS10.0软件，采用χ2检验比较治疗组和对照组之间的术后真菌复发率、术中和术后并发症发生率。

　　2  结果

　　2.1  术后复发率  对照组263眼中28眼（10.65%）出现真菌复发，其中7眼（2.66%）无法控制，最终行眼内容物剜除术。治疗组78眼中1眼（1.28%）出现真菌复发，经重新清理前房，更换植片后治愈。两组间真菌复发率差异有统计学意义（χ2=6.78，P＜0.01）。

　　2.2  术中并发症  对照组中有完整手术记录者显示，在清理前房积脓的过程中，出现虹膜出血231眼（87.83%）；晶状体脱出52眼（19.77%），伴有玻璃体脱出45眼（17.11%）。最严重的术中并发症，是由于爆发性脉络膜出血或患者不能配合导致全眼球内容物脱出各1眼，最终只得行眼内容物剜除术。治疗组虹膜出血2眼（2.56%），无眼内容物脱出者。

　　2.3  术后并发症  ① 术后虹膜后粘连：治疗组7眼（8.90%），对照组159眼（60.46%），差异有统计学意义（χ2=63.82, P＜0.01）；②　伴有术后继发青光眼：治疗组0眼，对照组73眼（27.76%），差异有统计学意义（χ2=146800.33,P＜0.01）；③　免疫排斥发生率：治疗组44眼（56.41%），对照组171眼（65.01%），差异无统计学意义（χ2=1.91，P＞0.05）。

　　3  讨论
   
　　本研究所采用的改良前房积脓处理方法，设计思路是通过在角膜一侧全层切开，作一长约4～5mm的切口，形成一个开放的前房通路，由此切口伸入冲洗针头，缓推含有氟康唑的冲洗液，使前房积脓从开放的通路脱出前房。因此，可以将这一改良的手术方式称为“网开一面”式方法。因为大多数手术者习惯右手操作，所以将这一切口的位置选在8～10点位，以方便操作。

　　3.1  改良方法的优点

　　3.1.1  前房积脓处理得更加干净彻底 早期积脓呈白色，发展至严重阶段时，则呈淡黄色，质地粘稠不易移动，很难分清溃疡、脓肿或积脓。传统的处理方法是把病变角膜切下后，前房积脓暴露在空气中，很快会变得很干燥而且与虹膜形成较紧密的黏附，应用有齿镊夹取，极易破碎，增加了处理难度。这种状态下术者很难保证把所有的积脓清除干净。应用“网开一面”式处理法，可以使操作在前房保持相对密闭的液态环境下进行，积脓经水流冲击后，很容易地以块状整体脱离虹膜。此时再轻压角膜切口的后唇，整个脓快就会自然沿着切口脱出前房。即使有前房角的残留，经过反复的前房角冲洗，也会以丝状条带的形式脱出前房（彩图21）。本组病例78只患眼，只有1眼（1.28%）出现复发，明显低于对照组（10.65%）。

　　3.1.2  有效避免了手术过程中对眼内组织的损伤  由于前房积脓暴露在空气中变得干燥，而且和虹膜组织紧密黏附，所以需要用有齿镊撕除积脓，这就很容易造成对虹膜组织的损伤。本研究中对照组在手术过程中出现虹膜组织损伤，出血者占87.83%，而经过改良后的处理方法仅有2.56%，差异有统计学意义。同时，减轻了由于虹膜损伤导致的术后前房内渗出增加、瞳孔膜闭和继发青光眼等不良反应，提高了手术成功率。

　　3.1.3  有效减少了手术的风险  穿透性角膜移植术是一种高风险手术，尤其是在病变角膜组织被取下后，眼球处于一种开放状态，即使受到较轻微的压力，也会导致眼内容物脱出。因此要求术者做到以下几点：①充分的术前准备，包括降眼压、缩瞳孔；②良好的局部麻醉，使患眼眼球不能转动，眼睑不能活动；③术前嘱托患者密切配合，不要有憋气、咳嗽等动作；④最后，也是最重要的一点，就是术者要熟练掌握显微手术技巧，尽量缩短手术中眼球处在开放状态的时间。因为即使是术前瞳孔缩得再好，麻醉再充分，在长时间开放的状态下，也难免眼内容物脱出的危险。
   
　　本研究对照组中19.77%的患眼发生晶状体脱出，而治疗组中没有此种并发症发生，说明改良术缩短了眼球开放时间，对保护眼内容物的安全是具有重要意义。

　　3.2  手术中应该注意的问题  ① 使用钝的冲洗针头，其头部应光滑，操作过程中尽量避免损伤虹膜或其他眼内组织，尤其是避免划伤晶状体前囊膜和前房角；② 尽量将房角部的残余积脓清理干净；③ 冲洗时不能用力过猛，避免在眼内形成较大的涡流而影响角膜内皮细胞，同时应尽量避免造成眼内压急剧上升，导致虹膜组织脱出。如有虹膜组织脱出，可用冲洗针头或虹膜恢复器将其轻轻还纳回眼内；④ 冲洗后一定要用BSS液冲洗前房，避免含有氟康唑的冲洗液在前房内残留。否则会对移植片的角膜内皮细胞造成不良影响，或导致眼前节的化学性损伤。
   
　　综上所述，这种 “网开一面” 式处理方法，能够完全彻底地清除前房积脓，减少术中对眼内组织的损伤，大大增加了手术的安全性，提高了手术成功率，是一种非常有效、安全的前房积脓处理方法。

    【参考文献】

  　［1］ 谢立信.角膜移植学［M］.北京：人民卫生出版社，2000.