金中秋

广州军区武汉总医院

湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）是由多种病因所致的脉络膜新生血管（CNV）穿越Bruch膜并在视网膜色素上皮下或视网膜神经感觉层下增殖形成的纤维血管组织，导致视力损害的疾病，是目前西方国家主要的致盲性疾病，在我国发病率也呈上升趋势。

临床诊断主要依靠眼底镜、眼底荧光造影（FFA）、眼底吲哚青绿造影（ICGA）和光相干断层扫描（OCT）检查。

眼底镜检查：后极部和黄斑区大小不等，边界模糊的黄白色软性玻璃膜疣，病变进展可出现黄斑部水肿，出血，并发浆液性色素上皮层或者神经上皮层脱离，晚期可出现纤维瘢痕。
 
光相干断层扫描（OCT）：视网膜色素上皮或脉络膜毛细血管层的红色反光带局限性增厚，若CNV进入视网膜下，则可出现神经上皮层红色反光团；CNV伴发渗出和浆液性脱离，显示无反光的腔隙：伴发出血和出血性脱离则显示中等样不规则中、高反射，遮蔽其后组织；如形成瘢痕则出现视网膜色素上皮或脉络膜毛细血管层光带局限性增厚，边界清楚，反射强。
 
根据造影检查结果，临床上将CNV分为四种类型：

1、经典型为主型：特点为在FFA 早期有边界清晰的强荧光, 晚期进行性荧光素渗漏, 积存于RPE 下或神经视网膜下, 形成局限性强荧光.

2、小部分经典型：特点为早期出现小而不规则的强荧光，晚期进行性荧光渗漏。

3、隐匿型：特点为早期无明显的荧光着染，晚期出现无源性的荧光渗漏，组织染色。

4、混合型：兼有经典型和隐匿型的特点。

治疗方法

1、手术治疗 黄斑转位术和手术取出新生血管膜

2、放射治疗

3、激光光凝治疗

1、氪激光光凝治疗：采用较少被视网膜吸收的氪黄激光,在光凝瞬间产生高温, 使光凝处组织凝固, 使深层CNV 封闭。 仅适用于治疗位于黄斑中心500 Lm 外的早期边界清楚的CNV。
 
2、经瞳孔温热疗法（TTT）：采用810nm的近红外激光,低能量,大光斑,通过把热量传递到局部组织以升高局部的温度而使肿瘤组织血管以及黄斑部新生血管内血栓形成而闭塞。可适用于任何类型CNV。  3、光动力治疗（PDT）：静脉注射与CNV的内皮细胞特异性结合的光敏剂 (Visudyne),经689nm的半导体激光照射激活,产生光氧化反应杀伤内皮细胞，从而封闭CNV。适用于经典型为主型和隐匿型CNV。

我院分别从2001年和2003年开始TTT和PDT治疗，累计治疗CNV性黄斑变性病人218例，其中重复接受PDT治疗56例，PDT联合TTT治疗24例，治疗后6个月随访观察， 65%以上的患者视力稳定。

治疗体会

1、疾病早期，病灶治疗效果好

2、经典型为主型治疗效果较好

3、治疗后3个月时最容易观察到CNV的复发

4、治疗后多数患者视力稳定，少数视力提高，极少 数下降

5、复发率高

6、合并有黄斑区明显水肿联合TTT治疗后，视力可 维持

展望

1、Lucentis 第二代人源化抗血管内皮生长因子（VEGF）的重组鼠单克隆抗体片段，通过与VEGF的非选择性结合，抑制CNV的生长，使的由CNV引起的渗漏减轻，达到治疗的目的。2006年新英格兰杂志发表关于其研究的文章，治疗效果明显。

2、PDT联合Lucentis玻璃体腔注射

3、PDT联合其他激光、药物