3  讨论

    小梁切除术为青光眼治疗中最普遍的手术方式，虽可以获得满意的术后低眼压，但小梁切除术后患者往往需在短时间内再行白内障手术，两次手术操作不但加大了并发症的几率，而且加重了患者的经济负担。另有证据表明，青光眼术后的白内障手术可以使眼压在2~3 年内轻度升高［2］；在小梁切除术后拥有良好眼压控制的人，在白内障超声乳化术后3年内，有约20%~40%的患者需要重新应用或加用抗青光眼药物［3］。青光眼合并白内障是用抗青光眼与白内障分次手术，还是联合手术一直是众多学者在探讨的问题。研究认为［3，4］采用联合手术治疗青光眼合并白内障仅需一次手术即可恢复有用视力，避免和减少了分期手术给患者造成的痛苦，缩短了复明时间，避免了多次手术造成的多次眼部损伤，减少了术后并发症的发生，避免分期手术所造成的血-房水屏障的破坏，手术切口对小梁的损伤以及缝合所造成的小梁变形而引起的高眼压发生；已成为当前青光眼合并白内障的主要手术方法。早年青光眼白内障联合手术，行囊外白内障摘除后房型人工晶体植入联合小梁切除术，虽然也可取得较好的手术效果，但远期滤过泡失败率高达60%~80%［5］；随着医学技术的不断发展和仪器的不断完善，目前多采用超声乳化白内障吸除后房型人工晶体植入联合小梁切除术；研究表明白内障超声乳化术由于手术切口小，术中前房密闭较好，眼压稳定，术中虹膜脱出可能性减少，对虹膜睫状体刺激小，术后反应轻，瞳孔变形移位发生降低，能最大限度提高术后视力，白内障超声乳化吸出术将浑浊的晶体吸出，使前房深度增加，解除了由于晶体膨胀所导致的瞳孔阻滞，使部分房角开放，有研究发现该法可在更少药物的支持下更有效地长期控制眼压，其术后滤过泡存在率高达92%［6］；小梁切除开辟了滤过通道，房水经巩膜隧道切口滤至结膜下，由于巩膜隧道切口宽，滤过通畅，弥散滤过功能好，术后1周内眼压偏低，给予局部加压包扎，一般2周内眼压可恢复正常，由于前房密闭、眼压稳定减少了角膜内皮损伤及脉络膜出血等并发症的发生；超声乳化联合小梁切除术可在降低眼压的同时提高视力，缩短了复明时间，减轻患者分期手术的经济负担和痛苦。此外白内障超声乳化吸除术本身具有降低眼压的作用，联合小梁切除更使眼压下降，更趋稳定。同时联合手术可以减少球结膜、巩膜瘢痕形成及新生血管形成，避免了多次内眼手术容易导致并发症的发生的后果。

    对我院2005年3月~2007年12月86例青光眼患者121眼行白内障超声乳化联合小梁切除术，术后115眼眼压稳定在（15.47±2.31） mm Hg；6眼眼压曾一过性升高，局部用药后复诊时，119眼的眼压在正常范围，2眼需滴用一种抗青光眼药物，随访期间眼压均控制良好。对于一过性高眼压，分析其原因可能是由于长期使用缩瞳剂造成的小而固定且有后粘连的瞳孔，再手术时受到机械性刺激和损伤，虹膜色素脱落溢出，与炎性渗出物、黏弹剂等阻塞房角和虹膜切口所致；术后最佳矫正视力0.5~0.8者95眼，占78.51%，其中>1.0者7眼（5.79%）；2眼光感患者术后仅有指数， 术后视力差的主要原因与青光眼神经损伤及老年性视网膜病变有关，眼底检查发现视神经萎缩1眼，另1眼为年龄相关性黄斑变性。

    有学者指出联合手术并发症仍大于分别施行白内障或抗青光眼手术［7］，由于术前大部分患者眼底看不清，视神经萎缩程度不清楚，术后视力恢复估计困难，因此术前检查十分重要；同时在术前应采取强有力的措施降低眼压，减轻葡萄膜反应，从而减轻术后并发症。对使用缩瞳剂患者，手术1周前应停用，术中瞳孔无法散大或伴有虹膜后粘连，应利用黏弹剂， 截囊针和虹膜拉钩等措施，分离粘连，牵拉瞳孔缘，尽可能通过器械的力量开大瞳孔，从而有利于水分离和直视下乳化核；在黏弹剂充盈前房的情况下行小梁切除和虹膜根部切除，保护角膜内皮；同时为了预防术后浅前房或前房不形成，术中保持结膜的完整，严密缝合球结膜。我们对86例青光眼患者121眼行白内障超声乳化联合小梁切除术，所有患者手术后人工晶状体均位正，未发生晶状体后囊破裂、视网膜脱离、滤过泡损伤、角膜失代偿等严重并发症；术后角膜水肿是最为常见的并发症，本组观察发现12眼手术后出现不同程度的角膜水肿，分析其原因可能是由于青光眼角膜内皮功能差、晶状体核较硬，操作起来较困难，损伤了角膜内皮所致，角膜水肿在积极药物治疗后2周消失。

    综上所述，白内障超声乳化联合小梁切除术使手术趋于简单、安全，在达到良好控制眼压的效果的同时，还可以迅速恢复视力，减少并发症，避免了二次手术的风险，是一种理想的手术方式。

【参考文献】
  1 刘家琦，李凤鸣.实用眼科学，第2版.北京：人民卫生出版社，2002，420.

2 翟鑫，王斌，邵亚兰， 等.青光眼并白内障两种手术方法的比较.国际眼科杂志，2007，4（7）：1191.

3 刘晓，姜倩钰.白内障超声乳化人工晶体植入联合小梁切除术.眼外伤职业眼病杂志，2004，26（1）：461.

4 朱煌，魏锐利，李由，等.超声乳化技术在青光眼白内障联合手术中的作用.中华眼科杂志，2001，36（1）：95-97.

5 姚克，吴仁毅，徐雯，等.超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入联合青光眼小梁切除术.中华眼科杂志，2000，36（5）：330-333.

6 周小平，何相珍，肖启国，等.青光眼白内障三联手术对角膜内细胞的影响.国际眼科杂志，2006，6（6）：1333-1335.

7 陆穗，陈振谦，曾明兵.青光眼并白内障联合手术不同术式的探讨.眼外伤职业眼病杂志，2002，24（3）：255-256.

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