张振平
中山大学中山眼科中心
上海爱尔眼科医院
随着屈光手术的日益发展与进步，白内障屈光手术正在进行着新的转变，新产品、新技术、新的检查方法不断应用于临床。这些新技术的应用在临床实践中需要经过更新、重建和功能适应即重塑，最终达到生理性视功能的恢复即－Renew, Rebuild, Reshape and Restore。临床眼科医生面前已经呈现出一系列新的课题。本文阐述近年来白内障屈光手术的技术发展为视觉功能生物重建带来的希望与挑战，结合作者的临床经验，提出一些看法和评价。
更新（Renew):目前几乎所有的人工晶状体均能够提供良好的光学矫正作用，术后视力恢复基本满足患者日常需要。然而，要达到生理性视功能恢复，还有一定的距离。这一距离目前正在缩小，例如蓝光滤过型人工晶状体（如AcrySof Natural)可提供良好的短波光滤过作用，以保护视网膜，提供自然色度和对比度的视觉质量；非球面人工晶状体(如Tecnis)是基于人自然晶状体消除像差的作用而面市的新产品，用以改善术后对比敏感度的功能，使患者在低对比度的环境下（昏黄、傍晚和阴雾天气等）能够提高视觉清晰度；多焦点和双焦点人工晶状体（如ReSTOR和Rezoom）旨在为患者提供远、近和中程视力，从而降低在阅读等近距离环境下患者对眼镜的依赖性；可调节人工晶状体（如Crystalens、1CU和 Synchrony dual-optic accommodating IOL)在植入囊袋后利用睫状肌收缩并作用于悬韧带和囊袋而产生一定的移动而提供调节作用；对于年轻而屈光不正度数较高的患者，有晶状体人工晶状体植入可能是目前最好的选择，既矫正了屈光不正，又保留了良好的对比敏感度功能，提高了手术后的视觉质量，避免了LASIK手术诱导的像差增加机会。
重建（Rebuild）：重建是屈光性白内障手术生理性视功能恢复的重要保障。这一环节要求选择适合的患者、精确的人工晶状体度数计算、尽可能无并发症的手术过程、人工晶状体良好植入以及精心的术后护理和及时的随访。任何环节控制不好，均有可能出现令人不满意的术后效果。创建对于新技术的依赖性相对较大。最近美国Alcon公司推出新的超声模式－扭动式超声乳化，其超声性能显著增加而产热仅为传统超声的1/3，大大提高了超声乳化的效率，而且可实现2.0mm微小切口同轴白内障吸出术；应用MORNARCH C型植入器，可植入常规一片式AcrySof人工晶状体包括ReSTOR、IQ和Toric屈光性人工晶状体，充分保障了Rebuild这一关键环节的顺利进行。
重塑（Reshape）：生物功能重塑是一个复杂而重要的过程，所受的影响因素较多。白内障屈光手术术后能否获得良好主要取决于如下因素：使用的人工晶状体设计原理与合理性，人工晶状体度数计算是否精确，手术是否达到人工晶状体植入的基本要求，患者的要求与期望是否合理，患者的年龄、心里物理因素、可塑性，医患之间的信任与沟通，患者的工作与生活环境对视觉质量的要求等等。
生理性视功能恢复（Restore）: 生理性视功能重建和恢复是屈光性手术的最终目标。鉴于目前对视功能的生物机制、老化和康复等一系列机制尚不完全清楚，使得目前白内障屈光手术后生理性视功能的重建和恢复受到限制。临床医生在决定施行屈光性手术之前，应该谨慎选择患者，对于期望值要求很高的患者，临床医生应学会放弃，不可免强从事；合理应用屈光性眼内植入物；充分发挥良好的手术技术；应该及时有效的进行医患沟通，充分取得患者的信任等等，均是获得满意临床结果的基本保证。同时，我们必须重视围手术期的用药原则，重视抗感染、消炎和人工泪液的使用，使屈光手术达到更完美的效果。
实现生理性视功能重建首先需要深入研究视觉系统对视觉信号处理的生物物理机制，尤其需要了解视觉形成过程眼球屈光系统对视网膜影像形成的贡献及其影像因素。我们常常说眼睛像一部照相机，实际上这是错误的比喻。 视觉系统进化是一个相当长相当复杂的过程，应该说眼睛是脑的一部分，是脑的延伸，在发育过程中不但眼球与脑组织起源于相同组织，发育成熟后视觉系统对于视觉信息的处理和整合过程均在视觉中枢系统直接参与下完成的。因此，所有视功能的生物物理机能完全依赖于视觉系统的在组织、解剖和功能等方面的完整性与健全性，而视功能的视觉质量则往往取决于屈光系统的物理特性及其诸多影响因素。例如，空间形式的早期视觉处理（Early visual processing of spatial form）和视觉系统对物体的识别模式。后者至少涉及到五个方面的生理物理机制，包括亮度（luminance）、 运动（motion）、质地（texture）、颜色（color）和双眼视差（binocular disparity）。每种模式在视觉系统中存在有自己的特殊亚通道，负责对视觉信号的加工与处理，5个亚通道分别为亮度辨识模式 (Luminance-defined form)通道、 运动辨识模式（Motion-defined form)通道、 质地辨识模式 (Texture-defined form)、 颜色辨识模式（Color-defined form)通道和 视差辨识方式（Disparity-defined form)通道。
长期以来，高对比度视力正常在临床上意味着黄斑中心凹功能正常。近来通过对低对比度视力的研究，上述这种概念受到了挑战。高对比度视力正常而低对比度视力下降，不但对于视觉质量有显著影响，而且可能与全身与眼部非器质性病变有关，如糖尿病、多发性硬化、Parkinson’s 病和弱视等。
众所周知，自然生活环境的亮度和对比度不是恒定的。某些情况下可能出现光线散射显著增加的现象即高眩光环境（high-glare situation），例如海滩、沙漠、路灯下的马路、日照不足的天气和雾霭以及驾车等。高眩光环境下，即使正常人都可能出现眩光，减低对物体的识别力，接受过屈光性手术的患者更加容易受到眩光的影响。临床上，眩光易感性增加的情况还见于角膜水肿、角膜移植术后早期排斥反应、角膜屈光手术后和早期白内障等等。眩光易感性可通过眩光仪测量，用眩光易感比（glare susceptibility ratio, GSR)来表达， GSR＝正常视力/标准眩光光源下视力。GSR具有实际临床意义。例如，在10％对比度下，所测得得GSR为5，意味这如果开车司机在高对比度下能够识别1000米以外的物体，而在10％的低对比度下识别同一物体的距离缩短至200米，这对于高速行驶车辆的司机是十分危险的，在遇到紧急情况无足够的时间处理，导致交通事故。
人类视觉系统主要的功能是将物体与其周围环境区分开来。如果一个物体在亮度、颜色、质地、运动或双眼视差五个方面的其中之一与周围环境和周围物体不同，则健全和正常的视觉系统能够看清这个物体并对其空间特征进行处理。迄今为止，临床上的检查和测试主要针对“亮度－对比度”亚通道进行了大量的研究，其他4个方面虽然有研究，但应用较少，对其临床意义并不完全清楚。低对比度测试视觉系统的对比敏感度功能，并将眩光量化就是对亮度辨识方式研究以及成功应用于临床的典型例子。当然，目前已经证实弱视、多发性硬化症患者，在阅读运动辨识和质地辨识测试卡时，表现异常功能，提示这些患者同时存在多方面的视功能辨识异常。
21世纪是屈光手术的时代，屈光手术需要重视视觉质量，尤其要重视生活视觉质量的提高。在研究视觉系统及其光学系统的同时，我们尚需要了解眼球三维旋转与眼球运动及其中枢的调控 (Three-dimensional rotations & Neural control of eye movements )，眼球运动的调控与视功能的关系。
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