戴虹
    北京医院

    上方球行或脱离较高的孔源性视网膜脱离临床常见，对于无明显增殖或牵引的病例，巩膜扣带术是首选的手术方法。但在常规步骤的扣带手术中，因视网膜高度隆起，使裂孔定位不准确，外加压块放置偏差；冷凝时脱离的神经上皮层反应不足，而脉络膜、RPE层冷凝过度；放液时可引起极度眼球软化，且玻璃体腔内液可经裂孔进入视网膜下使视网膜不能平复；易发生放射状视网膜皱折裂孔不能闭合等原因已成为常规扣带术的难点。采用先放液、玻璃体腔内注气、冷凝、加压（drain-air cryotherapy explants,DACE）的手术步骤可克服常规操作中的困难，提高手术成功率。

    DACE操作注意点：

    1.巩膜放液口应选择偏后部位并避开临床裂孔处，术中调整头位尽量使放液口位于较低位置；

    2.确信放液通畅后，于睫状体扁平部玻璃体腔注入消毒空气，尽量避免多个气泡产生，一旦裂孔周围视网膜平复立即停止注气；

    3.冷凝所需时间较短，因裂孔处的气泡有绝缘作用可使冷凝的冰球迅速向四周扩散，常常一个冷凝点可覆盖较大的裂孔区域视网膜；

    4.维持眼压正常或偏低状况便于加压块缝合，且加压块缝合时巩膜进针不能太深。

    术中易发生的问题：

    1.放液口位置偏前，气泡使视网膜下液向后挤压形成“囊袋状”积液；

    2.如注气进针于已脱离的玻璃体后界膜之后，可能使裂孔前瓣翘起而不能闭合；

    3.多个气泡影响眼底观察，裂孔定位不准，加压块位置偏差。DACE操作的最大困难在于玻璃体腔内气泡对眼底观察的影响，术前应仔细检查眼底寻找裂孔周围标记；术中可不断调整头位改变气泡位置，寻找最佳眼底观察效果；30D和20D透镜联合使用，有助于眼底观察。掌握正确的操作方法，娴熟的间接眼底镜使用技巧是DACE手术方法成功的关键。

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