|
3讨论
随着准分子激光仪的改善，目前已经开展了波前像差引导的角膜个体化切削 ［1,2］，并陆续有文献报道。波前像差引导的LASIK是利用波前像差仪与准分子激光连接，先用波前像差仪测量眼的像差（近视、远视、散光、球面像差、不规则散光等），一束波长为780nm的激光被投射到黄斑中心凹，由此反射的光线经过瞳孔后被眼前若干个平行凸透镜分解成数十条光线，并分别聚集至感光系统，形成波前并与理想的球面波相比较两者之间的偏差。然后在眼球跟踪下进行准分子激光个体化小光斑飞点式切削，消除人眼的像差，使人眼视力达到理想程度。人眼像差体现了存在于角膜、晶状体以及眼光学系统的光学缺陷。传统的LASIK只能矫正低阶像差，而球差、彗差等高阶像差增加，导致视力质量受影响，并且传统的检查方法只能查屈光偏差的规则成分（球镜及柱镜），而对复杂的不规则非对称散光，缺乏有效的检测和矫正手段，而当今的波前像差技术可以测量人眼的高阶像差，同时与小光斑飞点扫描，眼球主动跟踪结合，矫正人眼的低高阶像差。
本研究结果显示：在术后视力、偏中心眼数、夜视力、安全性及主观满意程度方面，Zyoptix波前引导的LASIK优于普通LASIK，而术后屈光度数方面两组差异无统计意义。无虹膜识别的波前引导的LASIK，经过调整后与有虹膜识别的LASIK在术后视力、偏中心眼数、夜视力、安全性、术后屈光度数及主观满意程度方面差异无统计学意义。
3.1术后偏中心
偏中心切削是准分子激光手术常见的并发症，Mrochen等［2］报道，亚临床的偏中心切削（<1.0mm）是导致屈光手术后彗差和球差增大的主要原因。偏中心切削>1.0mm往往导致患者术后视力下降，伴有单眼复视、眩光等视觉症状，本研究中Zyoptix波前引导的LASIK分两组，B组为有虹膜识别，C组虽无虹膜识别，但是经过散瞳后瞳孔中心与小瞳孔的瞳孔中心偏移量测量调整后，行手术治疗。Zyoptix波前引导的LASIK在减少偏中心切削上优于普通LASIK，同时无虹膜识别的个体化经过调整后临床效果与有虹膜识别的个体化无差异，对常规LASIK手术来说，小于0.5mm的轻微偏中心切削对术后视力、屈光度数等影响并不明显，但可导致高阶像差矫正效应的降低，甚至产生新的高阶像差，影响术后视觉质量。而对Zyoptix波前引导的LASIK来说，0.3mm以上的偏中心切削则会显著影响高阶像差的矫正效果［3］，Zyoptix波前引导的LASIK既有眼球主动跟踪系统又有虹膜识别，虹膜识别引导的个体化LASIK手术中使用的主动式眼球跟踪系统是利用虹膜纹理对眼球进行识别，不仅对眼球在X和Y轴方向的移动作出补偿，而且能通过识别眼球的虹膜纹理达到补偿眼球旋转的作用，提高了“个体化”LASIK的预测性和准确性。
3.2术后视力
正常人在无低阶像差（近视、远视、散光）干扰下视力为1.0～2.0，传统的屈光手术作用类似于框架眼镜，高阶像差不能矫正。而波前引导的LASIK可以消除部分高阶像差，有人认为消除由于高阶像差引起的视觉模糊可达到最佳的视网膜成像，达到超强视力（supervision），但现阶段技术上仍存在许多限制，如高阶像差的测量的准确性、像差本身的不稳定性、患者体位改变、散瞳时测量值对术后生理性瞳孔变化的影响等，况且波前引导的LASIK仅能部分矫正术前测量的高阶像差，但对术中、术后引起的像差无法改变。术后角膜的非球面改变，角膜伤口愈合反应中的生物学多样性是影响角膜地形图或波前像差引导的LASIK达到最佳视力的关键因素［4］。术中患者位置移动，角膜瓣制作过程中虽然尽量使角膜瓣恢复原位，但仍不同程度地改变了角膜原有的形状，导致眼部像差的改变。与传统LASIK手术相比,波前引导的切削手术可以降低高阶像差，2000年Mrochen等［5］首先报道了3例波前像差引导的个体化切削，术后3mo 2例20/10，1例20/12.5，获得满意的结果。Kohnen等［6］则认为：波前像差引导的LASIK术后，大部分患者获得了较常规LASIK更好的视力。本研究初步临床结果Zyoptix波前引导的LASIK对角膜表面进行精确的亚微结构聚焦，从而发掘人眼的潜在视力。
3.3术后夜视力、安全性及眩光情况
患者在普通LASIK或PRK手术后会出现夜间视力差，诸如眩光和光晕等［7］。文献表明PRK术后15%～60%的患者有眩光；26%～78%的患者有光晕，12%～45%的患者有夜间视力障碍［8］。波前引导的LASIK最大的优势是：角膜切削深度减少，切削区直径大。研究显示高阶像差随着手术切削区直径的增加而减少［9］，我们的研究结果也证实了这一点。考虑在大瞳孔的情况下，当切削区直径增加时,光线通过角膜时可以避免经过切削过渡区，从而降低了球差的产生。手术医师应该在角膜所允许的安全范围内，适当的扩大切削区直径，以减少术后高阶像差的增加。临床实践也证实，准分子激光治疗近视中，当角膜切削区较大时，夜间视觉质量明显改善，眩光和光晕的发生率明显下降［10］。同样屈光度数，用普通LASIK与Zyoptix波前引导的LASIK两种手术设计软件处理，Zyoptix波前引导的LASIK比普通LASIK角膜切削深度减少了35.8%，正是由于角膜切削深度变浅，同样屈光度数的患者的角膜基质床可以更安全，而且切削光区可以更大，Zyoptix波前引导LASIK的切削区一般定在6.0～7.0mm，所以患者的夜间视力更好，很少发生眩光。本研究Zyoptix波前引导的LASIK夜视力明显好于普通LASIK，眩光的眼数也较少。
3.4主观评价
从对患者手术后的问卷调查中发现，Zyoptix波前引导的LASIK满意度高于普通LASIK均源于手术后的夜视力改善，高阶像差的减少。
3.5术后屈光度数
本研究两组术后的屈光度数差异无显著意义，但仅限于术后6mo比较，实验组屈光回退较对照组幅度小，本研究的随访时间较短，长期的屈光度数变化还有待于进一步观察。
本研究对Zyoptix波前引导的LASIK进行了临床疗效的初步比较，在一些指标均取得较满意的结果。但是由于任何应用个体化切削优化人的眼视光学系统的尝试都是基于人眼像差是固定的这个前提，实际眼的高阶像差会随着调节而变化，像差本身在不同时间也有变化，视力会随着年龄增大而下降，因此限制了个体化切削手术效果的长期稳定性。人们期望的超视力仍是可望不可及的。
目前波前像差检查也存在局限性，检查时要求患者瞳孔药物散大至7.0mm以上，瞳孔散大后变形的眼数较多，我们认为这样测量的数据并非患者生理状态下的像差数据，如果在暗室患者瞳孔直径6.5mm以上，我们不用药物散瞳，而是在自然状态下检查波前像差，这样更符合患者生理状态。
Zyoptix波前引导的LASIK在矫正近视，远视和散光的同时，也矫正了高阶像差，改善了视觉质量，展现了屈光手术更为广阔的前景，但如何确保波前像差检查的质量，以及保留对人眼有利的像差等问题需要进一步研究。
【参考文献】
1 Cosar CB, Saltuk G, Sener AB. Wavefrontguided laser in situ keratomileusis with the Bausch & Lomb Zyoptix system. J Refract Surg2004;20: 3539
2 Xiong L, Tan SJ, Song Q. Wavefront aberration and its action during LASIK operation. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2007;7(4):11101112
3 Mrochen M, Kaemmerer M, Mierdel P. Increased higherorder optical aberrations after laser refractive surgery. J Cataract Refract Surg2001;27:362369
4 Wilson SE, Mohan RR, Hong JW, et al. The wound healing response after laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy: elusive control of biological variability and effect on custom laser vision correction. Arch Ophthalmol2001;119:889896
5 Mrochen M, Kaemmerer M, Seiler T. Wavefrontguided laser in situ keratomileuswas: early results in three eyes. J Refract Surg2002;16(2):116121
6 Kohnen T, Buhren J. Current state of wavefront guided corneal surgery to correct refraction disorder. Ophthalmology2004;101(6):631647
7 Mrochen M, Kaemmerer M, Seiler T. Clinical results of Wavefrontguided laser in situ keratomileusis 3months after surgery. J Cataract Refract Surg2001;27:201207
8 Schwiegerling J, Snyder RW. Corneal ablation patterns to correct for spherical aberration in photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg2000;26:214221
9 Mok KH, Lee VW. Effect of optical zone ablation diameter on LASIKinduced higher order optical aberrations. J Refract Surg2005;21:141143
10 Marcos S. Aberrations and visual performance following standard laser vision correction. J Refract Surg2001;17:S596S601 上一页 [1] [2] |
