【摘要】 评价联合手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障的疗效及并发症。方法：回顾性分析107眼联合手术治疗增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障的效果及并发症。结果：共107眼随访3～36（平均13. 5±2. 5）mo，91眼（85.0%）术后均有不同程度视力改善，植入人工晶状体35眼，术后最佳矫正视力提高91眼(85.0%)，视力不变10眼(9.4%);视力下降6眼(5.6%)。术后40眼≥0.1(37.4%)。22眼＜0.01，21眼0.01～0.05，24眼0.05～0.1，35眼0.1～0.3，5眼＞0.3。影响视力提高的主要原因为不同类型黄斑病变及缺血性黄斑改变。并发症主要有角膜水肿、一过性高眼压、术后炎症反应前房纤维渗出增加、后囊混浊，均可自愈或经治疗痊愈。结论：联合手术是治疗增殖性糖尿病视网膜病变合并白内障的一种有效办法。
【关键词】 联合手术 增殖性糖尿病视网膜病变 白内障
玻璃体切割术，增生膜切除，眼内激光光凝，是治疗增殖性糖尿病视网膜病变的重要方法。糖尿病视网膜病变的患者可伴有不同程度的晶状体混浊[1],混浊的晶状体妨碍术前检查、术中操作和术后的观察，术后并发和加重的白内障影响手术疗效常需二次手术，以往采用分次手术方法费时而效果欠佳。近年来,我们对伴有不同程度晶状体混浊的糖尿病视网膜病变患者采用了前后段联合手术的治疗方法,取得了较理想的效果,现总结如下。
1对象和方法
1.1对象
我院200401/200712收治了伴有不同程度晶状体混浊的糖尿病视网膜病变的患者共96例107眼,其中男58例63眼，女38例44眼，年龄22～86（平均58.1±6.1）岁。玻璃体混浊积血70眼，视网膜脱离37眼。1型糖尿病29眼，2型糖尿病78眼。发现糖尿病至眼科就诊时间0.4～33（平均1.8±0.9）a。按1984年国内分期标准：4期23眼，5期27眼，6期57眼。术前晶状体完全混浊眼底不可见48眼，隐约可见59眼。晶状体核1级7眼、2级41眼、3级51眼、4级8眼。术前术眼均行B超检查示玻璃体混浊、视网膜脱离且术后得到证实。术前常规进行角膜曲率和眼轴测量，经SRK三元回归公式软件自动计算人工晶状体度数。术前视力81眼＜0.05（75.7%），光感15眼（14.0%），手动24眼（22.3%），指数27眼（25.2%），0.01～0.1者23眼（21.5%），0.1～0.3者18眼（16.8%）。手术设备：美国Surgical Design ArtⅡ超声乳化仪，Mid Labs，VRS2000玻璃体切割器，法国BVIVIRDIS半导体眼科激光机。
1.2方法
睫状体平坦部玻璃体切除术前常规准备,球后阻滞麻醉，术前血糖控制在8.0mmol/L以下。白内障手术方式：（1）超声乳化吸出术：先在12∶00位角膜透明切口,前房注入Healon 后,作6～7mm 直径连续环形撕囊,囊下及皮质下充分水分离,采用分割碎核法囊袋内超声乳化晶状体核，抽吸干净残余皮质,前房再次注入Healon。(2)白内障囊外摘出术：沿角膜缘剪开上半周球结膜，分离止血,板层切开角膜缘10∶00 方位至2∶00 方位，穿刺、截囊,全层切开上述角膜缘切口，娩核,间断缝合角膜缘切口5针，冲吸残留皮质至瞳孔区内透亮,注入透明质酸钠(Healon) 。(3)睫状体平坦部超声粉碎头切除晶状体及前后囊膜。玻璃体切除术(parsplana vit rectomy ,PPV)：随后完成经典的睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切除术，尽可能彻底清除前、后段及基底部玻璃体并剥除视网膜前血管增生膜。对视网膜新生血管或血管闭塞等病变区域行眼内激光光凝。对视网膜脱离在解除牵拉后行气液交换,激光或冷凝封闭裂孔,联合惰性气体(C3F8) 或硅油注入术。然后尽可能大范围的全视网膜光凝，光凝点不小于800点。完成玻璃体和视网膜的操作后，仔细检查患者眼底状态,根据术中及眼底情况决定是否行人工晶状体植入。充填气体、硅油及黄斑部有损伤出血不予植入人工晶状体。白内障摘出术视晶状体混浊的原因和程度不同采用不同的手术方式，其中行超声乳化白内障摘出术97眼，采用白内障囊外摘出术7眼，睫状体平坦部超声粉碎头切除晶状体3眼。术中一期植入人工晶状体35眼。在增殖性糖尿病视网膜病变视网膜脱离复位术中，采用巩膜环扎13眼,视网膜裂孔及变性区激光眼内光凝57眼，视网膜周边部裂孔及变性区直视下冷凝17眼。术中应用重水平复视网膜32眼；眼内填充0.8～1.0mL C3F8气体17眼，眼内填充硅油76眼。随访3～36（平均13.5±2.5）mo，随访方式：(1)预约患者到我院复查视力及最佳矫正视力,全面检查术眼前后段情况,如瞳孔形态、人工晶状体位置、眼底病变、视网膜复位情况、眼压等；(2)采用电话联系,询问末次复查结果、目前视力状况。
2结果
2. 1术后视力
术前术后最佳矫正视力见表1。随访到的107眼中,术后视力提高91眼（85.0%），术后40眼≥0.1（37.4%）。其中5眼＞0.3（4.6%）。影响视力提高的主要原因为不同类型黄斑病变及缺血性黄斑改变。视力不变10眼（9.4％）；视力下降6眼（5.6%）。在术后视力不变或下降16眼，其中8眼为黄斑出血或视网膜脱离累及黄斑,5眼为术前眼内广泛增殖性病变缺血性黄斑改变,2眼为术后视网膜再脱离2次手术,1眼为继发性青光眼。术中一期植入人工晶状体的35眼中,视力提高35眼,未植入人工晶状体的72眼，矫正视力提高56眼。表1 术前、术后视力比较（略）
2.2术中、术后并发症
术中9眼其中超声乳化7眼，白内障囊外摘出2眼术后角膜后弹力层可见皱褶，术中注入Healon 后不影响继续后段手术的操作。1例(1眼) 玻切术中眼压升高时ECCE 较大的角膜缘切口导致渗漏，术中取下角膜固定环,角膜缘切口加针缝合。1例(1眼) 剥除视网膜新生血管膜时引起出血,经升高灌注瓶，眼内透热电凝,出血即停止。47眼术后早期均有不同程度的角膜后弹力层皱褶,术后7～10d左右消失。12眼有轻度角膜水肿，经治疗后痊愈。15眼术后有较明显炎症反应，表现为房闪增强，前房及玻璃体腔内纤维素渗出，经眼局部糖皮质激素治疗和每天活动瞳孔后痊愈。23眼术后后囊浑浊,13眼形成后发障1mo后行Nd:YAG激光后囊切开术后视力改善。术后有17眼一过性眼压升高，经短暂降眼压药物治疗后,眼压均得以控制。1 眼PVR 行玻璃体切除联合白内障囊外摘出及人工晶状体植入术后2mo发生新生血管性青光眼，行广泛视网膜冷凝后虹膜新生血管消退,但视力下降（表2）。表2 术后并发症（略）
2.3一般情况
出院时19眼病眼有轻重不等的球结膜充血外,均角膜透明、房水清、瞳孔圆、晶状体缺如或人工晶状体在位、视网膜平伏。伴有视网膜脱离的37眼中视网膜再脱离7眼,再次手术后全部复位。107眼中再次手术14眼。再次手术的原因:视网膜脱离11眼;玻璃体积血2眼，继发性青光眼1眼。随访时,后发性白内障13眼经YAG激光治疗后视力均有提高。
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