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3讨论
糖尿病在中老年人中高发，增殖性糖尿病视网膜病变是糖尿病引起主要致盲眼病之一，近年来合并白内障的患者渐渐增多。既往多采用分期手术，既费时又给患者带来不变，白内障手术和玻璃体视网膜手术技术的提高,使白内障联合玻璃体切割术成为可能并且迅猛发展[24]。联合手术的优点是：(1)合并白内障的增殖性糖尿病视网膜病变患者得到及时有效治疗；（2）联合手术减少了手术次数、缩短病员康复的时间，费用负担也大大减轻；（3）白内障手术能够显著改善玻璃体视网膜手术时的视野便于视网膜裂孔的查找、以及彻底切除基底部玻璃体皮质及广泛增殖的纤维血管膜,减少术后残留PVR收缩牵拉附近萎缩视网膜、形成破孔而致视网膜再脱离，使玻璃体切割术实施得更完全彻底。同时给尽可能大范围的全视网膜光凝提供了条件，提高了手术成功率。如果不进行联合手术，先行白内障手术，待术后稳定再做玻璃体手术，后囊混浊影响玻璃体手术的术中观察和操作。先行玻璃体手术，在晶状体混浊影响视力时再做白内障手术。由于缺乏必要的玻璃体支撑，前房过深，后囊膜活动度的增加以及睫状环支持力的下降，易使后囊破裂，悬韧带损伤，导致手术风险上升，并发症增多[2,5]。玻璃体切割术中眼内填充物的应用，不论是长效气体还是硅油,如果术后体位不能保持或保持不当,都会与晶状体接触从而引起或加重晶状体混浊，影响术后视力的恢复,增加再次手术的机会；基于上述考虑,我们对伴有不同程度晶状体混浊的增殖性糖尿病视网膜病变患者采用了前后段联合手术。
我们认为白内障摘出联合玻璃体切割术治疗伴有不同程度晶状体混浊的增殖性糖尿病视网膜病变是一种切实有效可行的办法。彻底切除基底部玻璃体皮质及广泛增殖的纤维血管膜，尽可能大范围的全视网膜光凝，是手术成功的关鍵。4年来，107眼的随访结果看，术后最佳矫正视力提高91眼（85.0%），视力不变10眼（9.4%），视力下降6眼（5.6%），与国內外相仿[6,7]。糖尿病黄斑病变是影响术后视力的主要原因，术后视力未提高的16眼中,黄斑病变所致10眼,其中黄斑出血6眼，视网膜脱离病变累及黄斑4眼。术后视力下降的其他原因有:糖尿病视网膜新生血管膜增殖、牵拉引起黄斑水肿、缺血，新生血管形成引起新生血管性青光眼等。排除黄斑部病变，在一期植入人工晶状体的35眼中，视力提高35眼；未植入人工晶状体的72眼，视力提高56眼。经观测一期植入人工晶状体和未植入人工晶状体2组资料经χ2检验,植入人工晶状体与否对患者视力提高的差异不具有统计学意义( P>0.1)。在我们的107眼研究病眼中，再次手术的14眼，以术前严重的PVR导致复发性视网膜脱离最多见,共11眼,经再次手术后全部视网膜复位。在复发性视网膜脱离的病眼中:视网膜裂孔未闭者8眼，新的视网膜裂孔3眼。分析原因:裂孔封闭不良或新裂孔的出现是视网膜脱离手术失败的重要因素[8],术前术中仔细查找裂孔、有效封闭裂孔，尽可能清除周边部玻璃体、增生膜等，可以避免日后增殖性玻璃体视网膜病变的发生。在严重的PVR增殖性糖尿病视网膜病变视网膜脱离复位术中，采用巩膜环扎也是防止复发性视网膜脱离的有效措施。尽可能大范围的全视网膜光凝[9]，视网膜周边部裂孔及变性区直视下冷凝可防止手术后新生血管的发展，提高了手术成功率。
在联合手术中白内障手术术式的选择，应视患眼晶状体核的硬度及手术医师的技术而定。由于超声乳化手术技术的提高，以其安全性高，并发症少，术后恢复快的优势明显占主流地位。在晶状体囊外摘除术中，人工晶状体大多植入睫状沟中。经观察未发现在植入睫状沟支持的人工晶状体后发生严重的并发症。因此认为,对于晶状体核硬的老年患者在开始后部手术之前,先行晶状体囊外摘除术和人工晶状体植入手术是最佳选择，尤其对4级以上硬核。对于晶状体切除手术而言,由于晶状体核碎片易于脱入玻璃体不易去除,术中需将中央部分晶状体前囊膜切除、导致术后发生新生血管性青光眼的比率增高。因此,在这种联合晶状体切除的手术逐渐减少。一期植入人工晶状体应视患者病情合理采用，(1)对患眼有虹膜新生血管性或病变广泛、复杂致视网膜功能大部分破坏或有黄斑出血等病史的患者,术后视力改善非常有限,且存在术后补充激光治疗的可能；而人工晶状体的植入会妨碍激光的使用或再次手术的操作，尤其是周边裂孔的查找,我们不主张一期植入。(2)对于术中充添C3F8气体、硅油由于提高了后囊混浊发生率、易使人工晶状体偏位也应慎重考虑。(3)为减少后囊浑浊我们不主张使用硅凝胶人工晶状体。
联合手术使手术时间延长术后反应增加，特别是大范围的全视网膜光凝，视网膜周边部裂孔及变性区冷凝，使虹膜后粘连，后发障比率增高。虹膜后粘连经活动瞳孔、眼局部糖皮质激素治疗后可痊愈。对于后发障术中后囊切开、术后Nd:YAG激光后囊切开可改善视力。其它并发症如角膜水肿、一过性高眼压均可自愈或经治疗痊愈。同常规玻切手术相比联合手术对手术医师的技术提出了更高要求，手术设计也应该更加合理，对于某些技术细节如撕囊口大小，后囊膜抛光处理等更加规范，我们体会到以下几点：（1）撕囊口要大、便于术中观察，（2）精确细致的后囊膜抛光可减少后囊浑浊发生率，（3）白内障术中避免刺激虹膜使瞳孔缩小妨碍术中观察。总之视情况选择合理手术、规范操作会使患者得益非浅。
【参考文献】
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2 Hsu SY, Wu WC. Comparison of phacoemulsification and planned extra capsular cataract extraction in combined parsplana vitrectomy and posterior chamber intra ocular lens implantation. Ophthalmic Surg Lasers
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4卢山,张欣.安良宝,等.玻璃体切割联合前部超乳及IOL植入的评估.国际眼科杂志 2004;4(5):911913
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6卢海,张风.晶状体超声乳化联合玻璃体视网膜手术治疗合并白内障增生性糖尿病视网膜病变.眼科 2006;15(3):198200
7陈伟奇,詹行楷,刘应鹏,等.前后段联合手术治疗增生性糖尿病视网膜病变.眼外伤职业眼病杂志 2006;28(1):1718
8张忠红,栾洁,孙建宁,等.前后段联合手术治疗玻璃体视网膜疾病合并白内障.眼科新进展 2006;26(5):364 上一页 [1] [2] |
