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3讨论
糖尿病视网膜病变的并发症是60岁以下年龄人视力下降的主要原因[5],糖尿病性黄斑水肿（DME）又是其视力丧失的首要原因。Ⅰ型糖尿病10a病程DME的发生率是20.1％，Ⅱ型胰岛素依赖型糖尿病是25.4％，Ⅱ型非胰岛素依赖型糖尿病是13.9％[6]。目前临床上普遍采用激光治疗DME，其中氩绿激光较为普遍，而微脉冲激光是激光治疗的一个全新手段，它是用短促高频的阈值下能量治疗视网膜病变，能最大限度地减少对视网膜内层的损伤，国外已有的临床研究显示微脉冲激光是治疗DME非常有效的方法。黄斑区解剖结构及生理功能的特殊性，决定了黄斑水肿治疗后不能有瘢痕增生和色素紊乱，因此它的光凝治疗仅限于视网膜色素上皮（RPE）层，利用激光热效应破坏失偿的RPE细胞并刺激其增殖形成新的脱色素的RPE细胞和新的血视网膜屏障。本实验中，微脉冲激光光凝后即刻，眼底照相未见光凝斑，荧光造影光凝处未见明显的荧光素渗漏，这与Ricci等[7]的结果一致，说明光凝没有损伤到光感受器，因为眼底镜下见到的光凝斑意味着光感受器组织凝固，形成视网膜瘢痕；而氩激光光凝处眼底照相可见非常浅的灰白色光斑，荧光造影可见荧光素渗漏，这是激光曝光产生的RPE的分裂，破坏了色素屏障功能，说明其能量对光感受器和色素上皮都产生作用[8]。
叶黄素对微脉冲半导体激光不吸收，故格栅样光凝治疗黄斑水肿，对视网膜损害极少。Sinclair等[9]分别测量了用常规激光和微脉冲激光进行格栅样光凝后黄斑水肿眼的中心视野，发现常规激光治疗后中心2°到10°的视网膜敏感度下降，而微脉冲阈下光凝后未发现旁中心暗点增大。Laursen等[2]对DME患者用微脉冲阈下光凝和氩激光光凝相比较，3～6mo后发现在改善视敏度方面两者同样有效，但微脉冲激光疗效更趋稳定，且两种联合应用也值得进一步探讨。
我们分别从光镜和电镜两方面对激光光斑进行组织学观察后证实：微脉冲激光光凝后未见到光感受器损伤，也未见到节细胞和神经纤维损伤，仅见外节段排列轻微紊乱，RPE细胞轻微内质网扩张，但其内可见髓样小体，这与Pollack等[10]的结果相一致。此结果提示在该参数下微脉冲激光没有明显损伤视网膜神经上皮层，是安全可行的，另外RPE损伤较其它微细结构明显，说明微脉冲激光只对RPE细胞起作用，是一种选择性光凝的方法。而氩激光光凝处即表现为外节膜盘排列稍稀疏，色素上皮细胞内质网轻微扩张、线粒体肿胀，外核层细胞和Müller细胞内异染色质增多，内核层变化不明显，神经节细胞轻微肿胀，其细胞核、细胞质基质变淡，尽管这些变化是可逆的，但微细结构变化更明显，损伤累及到神经上皮层。因此，就激光损伤作用来说，在黄斑水肿治疗参数下微脉冲半导体激光对视网膜内层的损伤较氩激光更轻微。
【参考文献】
1 Kim SY, Sanislo SR, Dalal R, et al. The selective effect of micropulse diode laser upon the retina. Invest Ophthalmol Vis Sci1996;37(3):779
2 Laursen ML, Moeller F, Sander B, et al. Subthreshold micropulse diode laser treatment in diabetic macular edema. Br J Ophthalmol2004;88(9):11731179
3 Akduman L, Olk RJ. Subthreshold(invisible) modified grid diode laser photocoagulation in diffuse diabetic macular edema(DDME). Ophthalmic
Surg Lasers1999;30(9):705
4 Luttrull JK, Musch DC, Mainster MA. Subthreshold diode micropuls photocoagulation for the treatment of clinically significant diabetic macular oedema. Br J Ophthalmol2005;89(1):7480
5 Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy.XIV.Tenyear incidence and progression of diabetic retinopathy. Arch Ophthalmol1994;112:12171218
6 Klein R, Klein BE, Moss SE, et al.The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy.XV.The longterm incidence of macular edema. Ophthalmology1995;102(1):716
7 Ricci F, Missiroli F, Cerulli L.Indocyanine green dyeenhanced micropulsed diode laser:a novel approach to subthreshold RPE treatment in a case of central serous chorioretinopathy. Eur J Ophthalmol2004;14(1):7482
8 Peng C, Huang H, Shen XJ, et al. The effect of argon panretinal photocoagulation for diabetic retinopathy. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2007;7(3):833834
9 Sinclair SH, Alaniz R, Presti P. Laser treatment of diabetic macular oedema: comparison of ETDRS level treatment with threshold level treatment by using highcontrast discriminant central visual field testing. Semin Ophthalmol1999;14(4):214222 上一页 [1] [2] |
