哈佛大学公共卫生学院中国行动计划主任　 刘远立

　　在这个播种希望的季节，我们终于迎来了盼望已久的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》的颁布。

　　众所周知，医改是一个世界性的难题。而此次的医改方案研究时间之长、涉及部门之多、征求意见之广泛、改革目标之明确、财政投入力度之大，都是史无前例的。

　　作为一个研究卫生政策和管理的学者，我一般用3个标准来评价任何一个出台的公共政策：一是政策目标的可测量性。二是政策措施的可操作性。三是政策实施的有效性。拿着这三个标准来衡量医改近期五大重点实施方案（一、加快推进基本医疗保障制度建设。二、初步建立国家基本药物制度。三、健全基层医疗卫生服务体系。四、促进基本公共卫生服务逐步均等化。五、推进公立医院改革试点），其中有三项措施（第一、三、四项）的重要影响是可以期待的。而另外两项（第二、第五项）其目标的可测量性、可操作性、有效性还不是十分清楚。

　　未来3年重点实施方案是否奏效，对于成功实现整个医改方案的一系列目标具有十分重要的战略和战术意义。因此，在充分肯定近期5项重点改革措施的重要意义的基础上，有关部门应当清醒地认识到：推进这5项重点改革的每一项都还面临着一系列重要的挑战，包括下列5大重点、难点问题：

　　■如何改革基本医疗保障制度的支付方式

　　随着基本医疗保障覆盖面的迅速扩大和基本医疗保障水平的明显提高，一方面让人民群众被压抑的医疗需求得到进一步释放；另一方面让供方获利的空间也得到进一步拓展。这就使得基本医疗保障制度管理者在费用控制方面的责任和压力越来越大。与此同时，由于政府对于基本医疗保障制度的投入加大，基本医疗保障的统筹层次提高，基本医疗保障制度作为医疗卫生服务的购买者，其谈判实力和调节供方行为的杠杆作用也明显增强，完全应该并且可以通过改革供方付费与结算方式，在保障服务安全和质量的前提下，促使供方服务效率的提高。

　　国际经验充分证明：按项目付费是导致医疗费用上涨过快的主要原因之一。因此，加快推进基本医疗保障制度建设的主要任务之一是改变我国目前按项目付费作为主要付费方式的局面。付费方式改革的核心目标是让供方不再从过多提供不必要的医疗服务中获利。无论是按病种付费，还是按人头付费，新的付费方式都需要界定供方在成本控制上的责任与风险分担。鉴于各种不同付费方式的优缺点以及实施条件的不同要求，应当鼓励各地方在试点过程中，大胆创新，科学评估，探索出一套有中国特色的付费方式“组合拳”。

　　■如何界定和规范基本药物的使用

　　医改方案中有关建立国家基本药物制度的行动规划包括由国家定期公布基本药物目录，由省级人民政府组织公开招标采购公立医疗机构使用的基本药物，不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定，其目的是控制药品价格，规范药品的使用。

　　然而，这项改革实施中的主要问题是如何界定和推行“基本药物”目录，如果界定“基本药物”的过程中片面强调成本—效果，这会不会与基本医疗保障制度所强调的“保大病”的基本原则发生冲突？因为价廉的药，很多人也许都能支付得起，而恰恰是一些效果好，临床必需，价格昂贵的药，病人负担不起，需要医疗保障制度的帮助。比如，脑血管病成为我国居民第一位的死因，而超早期溶栓治疗（中风后3小时之内实施）能够显著降低患者的死亡率和残疾率。但是， 由于溶栓特效药极其昂贵（使用一次约7000元），基本医疗保险不报销，很多患者支付不起，导致延误治疗，随后给患者及家庭、社会等造成的巨大负担，恐怕远远不止7000元。此外，如果对不同级别的医疗卫生机构基本药物使用率做一个硬性的规定（特别是规定公立基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物），会不会由于中国区域之间、人群之间的巨大差异，对一定的人群、在一定的地区由于机械地执行基本药物制度的有关政策而使看病难的问题更为严重？

　　■如何提高基层医疗卫生服务体系的水平和信誉

　　未来三年医改方案实施的最大直接受益者也许是基层医疗卫生服务机构，这包括3.4万所乡镇卫生院和3700所城市社区卫生服务中心。随着这些基层医疗卫生机构硬件和软件的加强，加上基本医疗保障制度提高报销比例，基层医疗卫生服务体系的利用率有望得到一定的提高。

　　然而，消费者使不使用基层医疗卫生机构，除了方便和价格的因素外，主要取决于其对于服务提供方信任与否。现在老百姓动不动就往大医院跑，就是担心基层医疗卫生机构缺乏鉴别诊断与及时处置的能力，甚至在转诊的过程中延误了最佳干预时机。医学的复杂性、科技的更新换代速度常常超出了基层医疗卫生机构的应对能力，因此，不断提高基层卫生水平和服务利用率的最有效方式，是建立起医疗资源的纵向整合、区域医疗中心与基层卫生机构紧密协作的机制。我注意到，在《意见》中有关医疗资源纵向整合的内容，但在近期重点实施方案中却没有提及。孤立地搞基层卫生机构的硬件和软件建设，效果是有限的。

　　■如何有效发挥医疗机构的预防保健职能

　　医改方案将公共卫生体系建设放在了一个非常显著的地位，值得充分肯定。然而，除了强调明确国家基本公共卫生项目，建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络外，对于如何有效地发挥医疗机构的预防保健职能却未予以高度重视。

　　医疗机构毕竟是人民群众接触最多、容易发生交叉感染的地方。同时，医务工作者的专业威信和职业道德都使得他们在同患者及其家属的接触过程中，应该而且完全可以在有病早治、无病早防，树立健康的生活方式等方面，成为服务对象的良师益友。然而，由于传统的医学模式的束缚、医务工作者职业道德教育的缺乏、体制机制上的不健全等原因，除防保科室外，医疗机构的其他科室基本上是只看病，不见人，忽视了预防保健的职责。不仅如此，很多医生本身就是“烟鬼”，“酒鬼”，没有起到健康生活方式的榜样作用。这种局面不改变，要真正实现加强对严重危害人民健康的各种疾病的监测、控制、预防，提高人民群众健康水平的目标就很困难。

　　■如何保证公立医院落实其“公益性”

　　医改方案强调“公共医疗卫生服务的公益性”。从公立医院的角度来看，保持“公益性”意味着不以赢利为主要目的，不赚钱的项目照样开展，付不起医药费的穷人照样服务。关键问题在于谁来为“公益性”埋单？在政府对公立医院投入有限的情况下，指望公立医院能够自觉自愿地维护其公益性是不现实、也是不可持续的。在实现全民医保覆盖之前，困扰医院“公益性”的主要瓶颈问题是如何有效解决“医疗欠费”问题。另外，随着“多点执业”的合法化，会不会影响公立医院医生的“主业”，出现人才外流、外泄的情况？

　　综上所述，要想成功实施这5大改革，就要清醒地认识到所面临的主要问题，认真寻找有效的解决办法。正因为我们尚未找到包括上述问题在内的许多操作层面问题的答案，所以才要更加重视未来3年试点工作的针对性（针对难点问题）、创新性 （鼓励各地勇于探索，广泛开启社会各界的智慧大门）、科学性（对于试点的结果进行客观、科学的评估，而且一定要先设计好评估指标，再收集基线调查数据）。国际国内的大量经验都证明： 只有充分重视并鼓励多元化、多样化试点工作的开展，才能在此基础上“以点带面”，积极推动全国范围内的医改，从而建立起覆盖全民的公平、高效的基本医疗卫生制度。