由于目前诊断的完善，真菌性角膜溃疡的确诊率极高，但在治疗上效果却不理想，真菌性角膜溃疡仍是一种致盲率较高的眼病，我院眼科目前采用角膜溃疡清创术联合氟康唑、活力碘治疗真菌性角膜溃疡，取得了较好的临床效果，现总结报告如下。
1临床资料
本组病例共42例（42眼），其中男25例（25眼），女17例（17眼）。右眼18眼，左眼24眼，均为单眼发病。年龄18～60（平均43.7）岁。农民22例，工人3例，学生5例，其他职业12例。致伤原因：农作物划伤32例，配戴角膜接触镜后感染2例，其他不明原因8例。所有病例经过溃疡面刮片和真菌培养确诊为真菌感染，其中有27例（64%）伴有前房积脓。所有病例一经确诊立即治疗。病人仰卧位，点5g/L地卡因行眼表面麻醉，每3min 1次，共2～3次。（1）角膜溃疡清创术：用消毒刀片轻轻刮除角膜表面的分泌物及坏死组织，界限达到坏死组织与正常组织交界处，并尽可能刮除干净，但注意不要穿孔。（2）药物治疗：用消毒棉签蘸上5g/L的活力碘直接烧灼溃疡面约1～2min。抽取2g/L氟康唑静脉注射液0.5mL+2g/L利多卡因0.2mL行球结膜下注射。重者1次/d，轻者隔日1次。（3）给予散瞳剂和贝复舒点眼，用2g/L氟康唑静脉注射液点眼，2次/h，同时可加用口服剂如VitC、VitB2或氟康唑等。疗效标准：(1)治愈：局部刺激症状消失，角膜溃疡面愈合，荧光素染色转阴，前房积脓消失；(2)好转：角膜溃疡部分愈合或溃疡面变小，前房积脓消失或明显减少；(3)无效：症状或体征无明显改善或加重。所有42例患者，疗程6～35d不等，治愈32(76%)，好转5例(12%)，总有效率达88%。无效5例(12%)，这5例中有3例因来我院就诊时已是晚期，在治疗期间发生角膜穿孔而行眼内容物剜除术，另有2例因其他原因放弃治疗，自动离院。
2讨论
真菌性角膜溃疡是目前临床上较为常见，治疗较为困难及致盲率高的感染性眼病[13]。由于目前尚无可靠理想的抗真菌药物，并且目前临床上使用的抗真菌药物的药物毒性大，眼组织通透性差，使真菌性角膜炎的治疗成为临床上的一个难题。
本组的42例患者，均行角膜溃疡清创术+活力碘烧灼+球结膜下注射氟康唑+氟康唑点眼的综合治疗，治愈32例，好转5例，总有效率达88%。因为真菌性角膜溃疡是由真菌引起，在临床上治疗必须从速，一经确诊，立即治疗。首先行角膜溃疡清创术，去除角膜表层病变坏死的组织，界限达到病变组织与正常组织交界处，然后配以抗真菌的药物氟康唑和活力碘，保持这些药物在眼组织中的渗透，保证在眼组织中的浓度。其中氟康唑是一种新型的三唑类抗真菌药，其作用机理主要是抑制真菌细胞素P45依赖酶，阻断细胞膜上的主要物质—角甾醇的合成，从而影响其细胞的通透性，抑制真菌生长[4]。我们所使用的氟康唑是2g/L氟康唑静脉注射液,它有溶于水，毒性小，半衰期长的特点，其蛋白结合率低，可分布于全身组织和体液，可通过血—眼屏障，对多种真菌均有明显抑制作用[5]。5g/L的活力碘具有杀灭物体和组织表面的真菌、芽孢和菌丝的作用，且腐蚀性小，对皮肤和黏膜无刺激。活力碘的作用机理是药液中的碘和真菌等微生物蛋白质中的氨基结合可使其变性，有很强的杀灭作用[6]。药液中的表面活性剂在病灶表面会形成薄膜，可以提高消毒效果，促进溃疡面愈合，缩短病程。碘离子穿透力强可直接杀死深层角膜中的病原菌，形成局部的缺血缺氧状态，对角膜溃疡的快速修复起到重要的作用。要控制真菌的生长繁殖，我们不仅要选择对真菌敏感的药物，而且要求药物与溃疡面能保持持续的接触[7]。所以在临床上我们选用了氟康唑和活力碘，同时嘱咐患者频点氟康唑，以保持眼表面的药物浓度，使药物在眼角膜的深部组织能达到足够浓度，从而消灭或抑制顽固潜伏于角膜内的真菌。
在治疗的同时，应加强对农民或花圃工人的宣教工作，树立他们的卫生健康新观念，在劳作时要注意劳动保护，避免农作物或植物划伤角膜，如果一旦发生应及时就医，防止感染，千万不可掉以轻心。同时要随时观察患者的病情变化，因为真菌性角膜溃疡会引起角膜穿孔的严重并发症，一旦角膜穿孔炎症会逐渐减轻，若发现异常，应立即采取相应处理。同时还要观察全身反应及血液监测，因为使用氟康唑会出现毒副作用，所以需长期使用此类药物的患者定期查血常规、肝功能、肾功能，本组病例患者检查结果均正常。治疗上还要坚持用药，因为当真菌性角膜溃疡愈合后，而潜伏在角膜实质层的真菌仍有复发的可能，所以出院后需继续用药2～4wk，巩固治疗，勿擅自停药，以免造成疾病复发。定期查视力、裂检，如有不适，随时就诊。
总之，对于真菌性角膜溃疡应早期诊断，早期治疗。实践证明使用角膜溃疡清创术联合氟康唑、活力碘治疗真菌性角膜溃疡不仅具有抗真菌谱广，杀菌力强，而且组织穿透性好，对周围组织刺激性小，毒性低等特点，不失为一种经济、有效、安全的临床治疗方法，值得推广，尤其在基层医院也适合使用。
【参考文献】
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2陆宏，管怀进.多重聚合酶链反应快速诊断HSK和真菌性角膜炎的研究.国际眼科杂志2004；4（4）：657 660
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4王翠红.真菌性角膜溃疡病灶刮除氟康唑及碘酊治疗.眼外伤职业眼病杂志2004；26（5）：339340
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7李凤鸣.眼科全书（中册）.北京：人民卫生出版社1996:1379 |
