【摘要】 目的:探讨限制性斜视的临床特征及手术。方法:对42例（56眼）限制性斜视患者,根据不同病因分为3组,应用三棱镜加交替遮盖或三棱镜映光法(Krims法)测定斜视角，进行眼球运动及复视像检查,并观察该斜视手术的治疗效果。 结果:限制性斜视的主要临床特征是斜视的方向均与主要牵制肌肉相一致,而与复视像分离最大方位和眼球运动受限最大方位则相反;限制性斜视手术后可以消除或改善复视，尤其是有效解决了第一眼位和阅读位的斜视。 结论：限制性斜视的临床特征有助于指导对限制的肌肉做出准确判断和定位并进行斜视手术;斜视手术可改善复视症状、矫正眼位。
【关键词】 限制性斜视 临床特征 手术
0引言
限制性斜视是一种非共同性斜视，由于眼外肌牵制的机械作用，限制了眼球向相反方向转动而产生的斜视和复视。我们对眼眶爆裂性骨折、视网膜手术后和甲状腺相关性免疫眼眶病所引起的限制性斜视进行分析探讨，这有利于指导临床准确判断和定位牵制的肌肉并有的放矢施行手术以矫正斜视。
1对象和方法
1.1对象 自2001 06/2005 06,共收治限制性斜视患者42例(56眼),男28例,女14例。年龄18～72（平均45）岁。根据不同病因分为3组:A组:由眼眶爆裂性骨折引起；B组:由视网膜手术后引起；C组:由甲状腺相关性免疫眼眶病引起。A组:视网膜手术后持续性斜视24例(28眼),手术眼视力0.01～0.6（平均0.1）,矫正视力0.06～1.0(平均0.4),视网膜手术次数1～4(平均2.5)次。外斜视16例,内斜视4例，其中同时伴有垂直斜视15例，单纯垂直斜视4例;B组:TRIO静止期斜视8例（10眼）,视力0.6～1.0(平均0.9),其中上斜视2例，下斜视3例,双眼内斜视1例,垂直合并水平斜视2例;C组：因眼眶爆裂性骨折所致的限制性斜视10例(18眼),视力0.5～1.0(平均0.8),上斜视3例,下斜视2例,旋转性斜视5例。因斜视行手术36例（48眼）,单眼手术32例,双眼手术4例。
1.2方法 眼肌学检查包括:病史、视力、眼位、交替遮盖、遮与不遮、眼球运动（单眼运动、双眼运动)、同视机(两眼分别注视、9个诊断眼位)、三棱镜中和、AC／A、AV现象、代偿头位、牵拉试验、歪头试验和睦裂高度测量等，影像学检查以CT为主。眼位检查：采用三棱镜加交替遮盖法测定远近客观斜视角,当患者不能注视时，改用三棱镜映光法(Krimsky法)测定，检查眼球运动情况并进行复视像分析，术后两组病理检查6眼,随访观察1～24mo。眼球运动:B、C组多见上、下转受限,A组多见于外转和内转受限。牵拉试验:阳性。手术指征：水平斜视≥15△,垂直斜视≥10△,正前方和下方视野(功能视野)内有不可克服的复视,合并有代偿头位。以下直肌受限为例:常采用受累下直肌后徙、对侧眼上直肌退后和后固定术。手术原则为：消除正前方和下方视野内的复视，消除代偿头位。手术方式:A组中24例(28眼)行斜视手术，其中，行直肌减弱术(后徒、边缘切开、分离)14例，直肌减弱联合复位术(修复异常粘连的肌肉附着点)4例，直肌减弱联合缩短、前徙、复位术6例；行单纯斜视手术14例,同时取巩膜环扎带或外加压物者6例，同时植入人工晶状体4例。B组中8例(10眼)行斜视手术,其中单纯上下直肌后徒术6例，上直肌后徒联合下直肌截除术2例。C组中10例（18眼）行斜视手术,其中下直肌后徙、对侧眼上直肌退后和后固定术5例;上直肌后徙、对侧眼下直肌退后和后固定术3例,上直肌后徙联合下直肌截除术2例；联合眶壁骨折修补+复合人工骨填充2例，联合眶壁骨折修补+羟基磷灰石复合体植入4例。
2结果
2.1限制性斜视临床表现 （1）复视:A组:发生复视的时间在第1次视网膜手术后的10例,2次以上的14例，24例中15例水平伴有垂直复视,3例旋转性复视,均为持续性复视，行人工晶状体植入术后复视明显加重3例。B组:5例复视发生于甲状腺功能亢进之后2mo～2a,1例复视发生的同时发现甲亢,1例复视后无甲亢,1例复视进行性加重；8例中5例为单纯垂直性复视，3例为旋转性复视。C组:4例术前3mo以上病史,6例术前3mo以内病史；10例中5例为垂直性复视,5例旋转性复视。（2）伴随症状:A组:5例上睑下垂、睑裂变小,8例球结膜增厚、瘢痕较明显,3例夜间眼球疼痛。B组:7例伴眼球突出、上睑后退或睑裂改变,6例结膜无充血,均无角膜损害。C组:6例伴眼球凹陷或睑裂改变,1例伴视神经改变,6例伴结膜下出血。（3）B组:双眼眶CT提示眼外肌呈梭形肥大6例,伴有视神经增粗3例，眼科AB超声波显示眼外肌肥大3例。C组:眶壁骨折以下壁为多、内壁次之.眼眶骨折的直接征象为：眶壁的连续性破坏，眼外肌扭曲，眶脂肪和眼外肌向上颌窦和筛窦移位(上颌窦和筛窦局限性高密度)。向上颌窦移位的典型表现为“泪滴征”。
2.2限制性斜视手术 被动牵拉试验共16例，试验阳性者14例，两条以上抵抗者12例。眼外肌:A组:眼外肌与巩膜均有不同程度粘连,肌肉表现弹性减弱、萎缩纤维化。B组:上下直肌肌肉表现弹性减弱、纤维化,直肌附着点无异常或粘连.病理检查6眼证实直肌组织呈纤维化改变。C组:上、内直肌肌肉表现弹性减弱、纤维化,直肌嵌顿,有时常累及斜肌,眶内软组织嵌顿疝入到副鼻窦内。手术疗效标准:(1)复视消失:术后第一眼位和阅读位无复视;(2)复视改善：术后残留小量垂直或水平复视,或虽复视消失,但原在位双眼视物不清单眼视物清晰;(3)治疗无效:复视无改善。斜视手术效果:A组:斜视矫正者20例,复视消失者10例,复视改善者8例；B组:斜视矫正者6例,复视消失者4例,复视改善者1例；C组:斜视矫正者10例,复视消失者4例,复视改善者3例。余为斜视矫正后复视存在或加剧者。
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