【摘要】 目的：探讨盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉下行斜视矫正术的临床麻醉效果。方法：对118例斜视患者术前滴盐酸奥布卡因滴眼液5次，常规行斜视矫正术。结果：Ⅰ级麻醉效果83例（70.3%），Ⅱ级麻醉效果34例（28.8%），因眼胃反射终止手术1例。结论：盐酸奥布卡因表面麻醉下行斜视矫正术安全、有效、并发症少，简单易行。
【关键词】 表面麻醉 斜视矫正术 盐酸奥布卡因
0引言
表面麻醉是眼科手术中最为简便、安全、作用快捷的麻醉方法，可以避免因局部浸润麻醉、球周或球后麻醉而导致的诸多并发症的发生，表面麻醉已经广泛应用于白内障超声乳化摘除术、非超声乳化摘除术及青光眼小梁切除术[13] 。近两年来我院眼科在盐酸奥布卡因表面麻醉下行斜视矫正术118例，取得很好的麻醉效果,现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 手术118例，男57例，女61例，年龄10～51岁，能耐受局麻并可以取得良好配合的患者，其中共同性斜视91例（内斜视49例，外斜视42例），AV综合征23例，麻痹性斜视4例，斜视度水平位从30△～120△，垂直位从30△～105△不等。术中两条肌肉手术的39例，三条肌肉手术的51例，四条肌肉手术的19例，五条肌肉手术的6例，六条肌肉手术的3例。表面麻醉药采用日本参天制药柱式会社生产的4g/L盐酸奥布卡因滴眼液（商品名倍诺喜，15mL包装）。
1.2方法 术前30min常规肌注苯巴比妥钠100mg，儿童酌情减量。上手术台前术眼结膜囊内滴奥布卡因3次，每次间隔10min，上台消毒后再滴1次，然后消毒包头巾，铺洞巾，术前再滴1次，若手术之间持续较长，间隔20min后追点1次，手中开睑器开睑，做近穹窿部结膜切口，手术方式包括直肌后徙、缩短、止端移位术；斜肌断腱、部分切除及移位术，手术时间约20～50min不等。麻醉效果评价: Ⅰ级麻醉效果:麻醉效果满意,术中剪切分离时无疼痛感，仅在牵拉肌肉时有酸胀不适，经解释后手术配合良好；Ⅱ级麻醉效果: 麻醉效果欠满意,术中有疼痛感需追加点用1次麻药后手术顺利完成；Ⅲ级麻醉效果:麻醉无效,术中有疼痛感追点麻药仍不能耐受，需改用其他麻醉方式完成手术。
2结果
斜视手术118例中，达到Ⅰ级麻醉效果83例（70.3%），Ⅱ级麻醉效果34例（28.8%），无Ⅲ级麻醉效果的病例；另1例因患者年龄小，手术量大，术中需要双眼内直肌后退外直肌缩短联合下斜肌断腱，牵拉多条肌肉，患儿因眼胃反射呕吐，术中不能耐受，配合欠佳而终止手术，术中未诉眼疼，仅感恶心，并呕吐及眼球酸胀感，余2条肌肉手术量于3d后取得患儿配合的情况下，表面麻醉下顺利完成。本组病例全部应用盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉下行斜视矫正术,术中无结膜水肿，手术视野清晰，解剖结构清楚，操作精确，切口整齐，大小适当，术中观察眼位方便，准确；术中没有发生象结膜下浸润麻醉所致的结膜甚至肌肉的创伤，减少了结膜下出血、积血的发生；术中无1例肌肉滑脱、误钩、不完整钩取的发生，手术成功率达100%；术后无手术切口之外的结膜水肿，结膜下积血的发生少，球结膜充血的时间短、程度轻；术后伤口恢复快，结膜瘢痕形成少，达到较好的美容效果。
3讨论
斜视手术采取何种麻醉方式，很大程度上取决于患者的配合程度。大龄儿童及成年患者的斜视手术，在能合作的情况下，一般选择局部麻醉。目前局部麻醉主要有球后阻滞麻醉、结膜下浸润麻醉及表面麻醉。球后阻滞麻醉适用于任何可以局部麻醉的患者，既可以达到麻醉球结膜，又可以达到麻醉眼外肌的目的，在牵拉肌肉时反应轻，患者痛苦少，但不便于术中观察眼位。有研究表明，球后阻滞麻醉后过度的牵拉眼外肌仍可能引起眼眶深部的疼痛感，在一般斜视手术已很少采用。结膜下浸润麻醉与表面麻醉合用是目前国内大多数术者常用的临床斜视手术的麻醉方式，该麻醉结果可达II级麻醉效果。结膜下浸润麻醉后，由于肌肉牵拉所致的本体感觉，患者仍有疼痛肌肉酸胀感，麻醉效果并不优于单纯的表面麻醉[4]。但是，结膜下浸润麻醉存在着单纯的表面麻醉可以避免的缺点，如结膜水肿，影响手术操作，不利于肌肉分离与暴露，甚至影响术中眼位观察及手术量的调整等。本组病例研究结果表明：表面麻醉在斜视手术中是一种有效便捷的麻醉方式。我们采用的倍诺喜，其结膜穿透性好，麻醉起效快，在用药后20s内开始起效，持续时间可达20min以上，其镇痛效果较丁卡因强，角膜毒性低，我们在118例斜视手术中无角膜水肿的病例发生。眼表麻醉较结膜下浸润麻醉有以下优点：（1）简化了手术步骤，缩短了手术时间，提高了手术速度，减少患者的担忧。（2）避免了球结膜下浸润麻醉的弊端，有利于手术定位操作，术中视野更清晰，解剖结构清楚。（3）避免了因麻醉时所导致的创伤：如针尖刺伤眼球，刺入肌肉导致肌肉的运动失常，损伤结膜下血管导致结膜下出血、积血等。（4）减少患者因结膜下注射的疼痛及心理上的恐惧。（5）在麻醉效果上与结膜下浸润麻醉效果没有差异。（6）术后反应轻，术后结膜充血时间短，美容效果显著。本研究中出现1例眼胃反射的10岁患儿，在完成一眼手术后牵拉另一眼下斜肌及内直肌时，出现眼胃反射，这是结膜下浸润麻醉及表面麻醉都不能避免的反射，尤其在牵拉内直肌时更易导致[5]，手术时应尽量减轻对眼肌的牵拉，减弱眼心反射的发生。斜视手术中应用表面麻醉有充分的准备是手术成功的保证，结合周红新等[6]表面麻醉下手术的体会，实施手术时要注意以下方面：（1）术者的娴熟手术技巧及助手的密切配合，尽量减轻肌肉牵拉的时间及强度；（2）选择情绪稳定、能充分配合的患者；（3）术前向患者解释术中出现的眼睛酸胀感属正常现象，术中予以适当的心理暗示及安慰；（4）做好充分的手术准备，尽量缩短手术时间，减少不必要的动作。
总之，在盐酸奥布卡因表面麻醉下行斜视矫正术是斜视手术较为理想的麻醉方法，表面麻醉便捷、安全、有效，并发症少[7]，达到了更高的美容要求。大多数斜视患者可以在盐酸奥布卡因表面麻醉下完成手术。
【参考文献】
1苏晓华,周仁,刘新丽,等.0.4%盐酸奥布卡因在白内障超声乳化中的临床应用.中华综合医学2002;3(1):40
2张瑞君，李栋，张柏新.倍诺喜表面麻醉下切口非超声乳化白内障术.中国实用眼科杂志2003;21(6):45
3庄靖玲.盐酸奥布卡因表面麻醉下行小梁切除术26例.交通医学2007;21(3):320
4李凤鸣.中华眼科学.北京：人民卫生出版社2005:27842785
5李田，陈旭红.眼心反射在不同斜视手术中的临床表现.中国斜视于小儿眼科杂志2003;11(2):91
6周红新，李俊宁.表麻下眼外肌手术的临床体会.国际眼科杂志2007；7（3）：878
7万灵.表面麻醉在大规模防盲手术中的应用.国际眼科杂志2008; 8(3):555556
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