南京医科大学医政学院 黄晓光

　　近年来，社区卫生服务作为城镇医疗卫生体制改革的突破口，得到快速发展，在一定程度上优化了卫生资源配置，缓解了居民看病贵、看病难问题。然而，社区卫生服务与理想目标仍存在很大的差距，通过对江苏省南京市社区卫生服务中心2004年~2007年经济运行及其补偿现状的描述与分析，我们发现经济补偿机制不健全、政府补偿政策不到位是制约社务卫生服务发展的障碍之一。

　　加大投入才能保障公益性

　　社区卫生服务是政府实行一定福利的社会公益性服务，不能也不应该依靠医疗业务收入来维持社区卫生服务机构的经济运行。社区卫生服务还存在很大的外部性和信息不对称，因此更应该由政府主导。根据2007年南京市的区域统计人口计算，政府支出的社区卫生机构人员经费应该在45元左右，而今仅为26元，占财政支出的0.81%；固定资产应当每人增加10元,占财政支出的0.2%。也就是说，2007年若政府按户籍人口平均每人投入50元，占政府卫生事业费用的1/5或者财政支出的1%，可以基本达到收支平衡。在目前情况下，调整政府卫生投入方向，增加对社区卫生服务的投入，社区卫生服务的补偿才能基本完成。比如政府承担社区工作人员基本工资部分的80%或更多；社区卫生服务固定资产的增量（平均增长率5%）及折旧部分（平均折旧率5%）也由政府支出。 

　　“以药补医”仍然严重

　　南京市2007年社区卫生服务机构收入的调查显示，除了政府补助占12%，该市社区卫生服务机构的收入中，药品收入高达56%，医疗收入占28%，其他收入占4%，说明医务人员的劳动价值未能得到体现，在政府投入不到位的情况下，社区卫生服务存在严重的“以药补医”现象。

　　南京市从2005年开始在社区卫生机构开展“药房托管”改革， 2007年在部分城区试点“基本用药零差率”，药品收入占总收入的比例虽然逐年下降，但是并不明显，始终在54%~57%之间，仍然存在比较严重的“以药补医”现象。“药房托管”改革初期取得了一些成效，但运行过程中也暴露了一些问题，例如“药房托管”目的之一是大幅度增加药品零批差率，增加医院药品结余率，挤压流通环节的费用，用于社区卫生服务。调查结果发现药品结余率并没有大幅度增加。

　　因此，在政府补偿机制完善的情况下，推行国家基本药物制度， 如“基本用药零差率”、统一招标、统一挂网采购、统一配送，降低药品价格，真正挤压流通环节不合理的费用，降低药品价格，使患者获得更安全、廉价、有效的药品。

　　另外，社区卫生服务在以政府为主导和社会公平的前提下，要注意社区卫生服务机构的效率。在财政投入增加的前提下，实施收支两条线，使医务人员收入与科室收入、药品收入脱钩，淡化经济利益驱动，把工作积极性转移到为群众健康服务的轨道上来，充分体现收支分离、医药分开。但是经济指标取消后，为避免可能出现的“大锅饭、低效率”问题，还应建立以工作效率、服务质量、群众满意度等为主要考核内容的配套考核体系。对增加和改善服务的机构，要给予鼓励；对完不成服务数量、质量的机构，应相应扣减经费。

　　无偿劳动愈来愈多

　　目前政府投入远不能满足社区卫生机构人员支出，社区卫生服务机构不但要保证人员的工资和福利，还要拿出相当多的资金用来建立社区居民健康档案。同时要做好健康教育、传染病、肿瘤病的防治和儿童计划免疫及保健，花大量的人力完成区域内防保及流动人口建档和调查。社区无偿劳动愈来愈多，给社区卫生机构增加了沉重的负担。

　　由于缺乏对社区公共卫生服务的成本核算和提供财政补贴的政策依据，社区卫生机构无法获得政府定额补偿，公共卫生服务与准公共卫生服务干得越多，亏损也越大。目前，社区卫生机构业务收支结余率和医疗收支结余率大多是亏损，且有逐年加重的趋势，说明医疗收费标准不合理。社区承担了大量无偿服务和公共卫生服务,经济上的亏损因而更大。

　　我们认为，解决社区卫生服务的补偿无非两条出路，一是靠收费，二是要靠政府财政补助。政府应该在完善卫生服务成本核算的基础上，确定卫生服务的收费标准及补助额度。如果政府补偿能到位，收费可以降低；反之，政府补偿水平低，收费标准就应提高。同时，在考核公共卫生服务和准公共卫生服务数量和质量等指标基础上，进行全额补助，积极鼓励社区开展成本低、效果好的服务。