3 讨论

    3.1 手术方式的选择 增殖性玻璃体视网膜病变是指孔源性视网膜脱离或视网膜复位手术后，由于玻璃体内及视网膜表面的细胞增生和收缩，造成牵拉性视网膜脱离的病变。细胞游离，在玻璃体或视网膜表面增生，形成有收缩能力的膜(视网膜前膜或下膜)是这一病变的基本病理过程[1]。这一病理过程经历了炎症期、增生期和瘢痕期3个时期。

    本文所包括的13例患者均为瘢痕期PVR患者，患眼病情稳定，伴有视网膜下增殖条索。采用巩膜外手术减少了对眼内的刺激，避免了再次诱发眼内炎症反应。玻璃体切割手术操作中视网膜前膜剥除、视网膜切开、视网膜冷凝、眼内激光治疗以及眼内填充物的使用等都会不同程度地破坏血-眼屏障，激惹细胞和生长因子反应。因此，减轻手术反应对于降低手术后增殖性玻璃体视网膜病变的复发率甚为重要。

    3.2 手术中的几点注意事项 尽管增生性增殖性玻璃体视网膜病变以增生为主，裂孔封闭仍不容忽视，因此，裂孔封闭仍是孔源性网脱手术成败的关键。对绝大多数患者，用损伤最小、操作简单的术式，以达到最大的成功。

    在常规步骤的巩膜扣带术中，先行的裂孔定位、冷凝因较多的视网膜下液易造成定位误差以及脱离的神经上皮层冷凝反应不足，部分患者在排液时玻璃体腔内也可经视网膜裂孔引流至巩膜放液口，形成极度低眼压且视网膜不能满意平复，且引起操作困难的主要原因。因此，建议冷凝应在放掉视网膜下液以后进行。应避免大范围盲目冷凝，冷凝强度应达到被顶压的视网膜出现淡白色反应为止。

    巩膜外加压的目的是减缓玻璃体对视网膜的牵引以及封闭裂孔[2]，因此，必须根据裂孔所在位置、形状及大小设计外加压方式：常规联合环扎便于及时调整加压块位置以及增加顶压裂孔机会[3]。尤其是视网膜脱离因较陈旧未发现明显裂孔者。环扎的松紧度以在原来周长的基础上缩短10mm以内为宜。

    3.3 手术意义 本组患者仅6例术后视力较前有不同程度地提高，这主要因为术前视网膜脱离时间较长，视网膜功能有不同程度地损害，导致术后即使解剖复位也未能提高视力，但视力无明显变化的患者自述自觉症状得到改善，如黑影消失、清晰度提高、雾样感消失等。13例患者术前因伴有PVR，所以患眼眼压未见明显降低。

     【参考文献】

    1 Ciardella AP，Yannuzzi LA，Borodoker N，et al.Crystalline retinopathy associated with retinal dialysis and chronic retinal detachment.Retina，2002，22(3)：360-362.

    2 Van Meurs JC，Feron E，Van Ruyven R，et al.Postoperative laser coagulation as retinopexy in patients with rhegmatogenous retinal detachment treated with scleral buckling surgery： a prospective clinical study.Retina，2002，22(6)：733-739.

    3 Wilkinson CP，Rice TA.Michels retinal detachment，2nd ed. ST.Louis： Mosby，1997，641-644.

    作者单位：

    1 022168 内蒙古牙克石，伊图里河铁路医院眼科

    2 250002 山东济南，济南施尔明眼科医院

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