【摘要】 目的 探讨丝状真菌所致真菌性角膜炎的临床研究方法及指导临床治疗的意义。方法 对110例真菌性角膜炎进行10% KOH湿片镜检、大体培养、鉴定培养、药敏试验、病理检查和动物模型实验以指导临床分型及治疗。结果 本组110例中10% KOH湿片镜检可见大分生孢子59例，小分生孢子51例，有隔菌丝101例，无隔菌丝6例，关节状菌丝3例；鉴定培养镰刀菌59株，曲霉菌31株，青霉菌7株，无孢菌5株，头孢子菌2株，链互隔菌2株，附球菌2株，枝顶孢霉菌2株；药敏试验提示氟康唑对丝状菌均呈现耐药性，其他药物对不同的菌属呈现不同的敏感性和耐药性；病理检查可见病变角膜内大量炎细胞及菌丝浸润；15只实验兔角膜划痕接种的动物模型中4例出现角膜真菌感染。结论 进行丝状真菌所致真菌性角膜炎的临床研究，对确定真菌在角膜内的生长情况和指导临床分型及选择个性化治疗、减低医疗成本有较大意义。
【关键词】 丝状真菌；角膜炎；药敏试验；病理检查；动物实验
Study on fungal keratitis
JI Ya-zhou,ZHANG Cheng-li,ZHANG Dong-kui,et al.
Anyang Eye Hospital,Anyang 455000,China
【Abstract】 Objective To study the fungal keratitis and direct the clinical theraphy.Methods Studied fungal keratitis by 10% KOH microscopic examination,culture,drug susceptibility,pathology and animal model.Results Fluconazol is inefficiency to the type of fungal keratitis.Other medicine show various sensitivity and tolerance.Conclusion Studying the type of fungal keratitis can help us in understand the fungus growth in coneal and typing and treat it.
【Key words】 fungal;keratitis;drug susceptibility;pathology;animal model
真菌性角膜炎是一种常见的致盲性眼病之一，其病原体一般可分为丝状真菌和酵母菌两型[1，2]，目前临床上主要以丝状(伺机性)真菌感染为主。做好真菌的分类鉴别、生长方式、病理学特点和药敏试验等研究，将对指导临床用药、分型和手术有较大意义[3～6]。现将自2000年来我院对110例丝状真菌所致真菌性角膜炎的临床研究及相关分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组110例中，男63例，女47例，年龄最大78岁，最小12岁，平均38.6岁。有植物性外伤史或其他外伤史者84例，原因不明者26例。就诊时间最短3.5天，最长3个月，平均16.3天。
1.2 病灶处取坏死组织 10% KOH湿片(或湿片墨汁法)直接镜检，查到真菌菌丝和孢子者同时接种于大体培养基、鉴定培养基(玻片培养法)和药敏培养基(直径6mm抗真菌药纸片)，系统观察其生长程度，菌落性状、颜色和生殖菌丝体的形态、方式、相互关系及抑菌环大小并记录[1，2]。
1.3 手术方法和病理检查 常规局部应用两性霉素B、氟康唑、酮康唑和三唑粉及制霉菌素药粉或5%那他霉素眼液频繁滴眼联合全身应用氟康唑静滴治疗3～7天，无效且视力<0.1者选择手术。手术方法：取大于溃疡面0.25～0.5mm环钻切取植床，水平生长型可行板层移植，垂直生长型行穿透性移植[4～7]。0.5%两性霉素B液充分冲洗植床，10-0尼龙线间断缝合植片12～16针。术后病灶角膜片常规切片HE或PAS染色病理检查。
1.4 动物模型 15只实验兔角膜表面麻醉后，用5号注射器针头表面垂直多道划痕，取培养物均匀涂布接种于兔角膜划痕表面，每天观察生长情况[2]。
2 结果
2.1 10% KOH湿片或湿片墨汁法直接镜检 大分生孢子59例，小分生孢子51例；有隔菌丝101例，无隔菌丝6例，关节状菌丝3例。
2.2 鉴定培养 (1)沙氏琼脂平板上生长情况：2～3天获阳性结果者84例，4～7天阳性者19例，8～10天阳性者7例。(2)菌落性状：呈棉絮状、绒毛状或粉末状菌落，颜色各异。(3)鉴定培养结果：根据生殖菌丝体的形态、生长情况及其相互关系确认菌属[1，2]。本组110例中镰刀菌59株，曲霉菌31株，青霉菌7株，无孢菌5株，头孢子菌2株，链互隔菌2株，附球菌2株、枝顶孢霉菌2株。
2.3 药敏试验 取少量培养物均匀涂布于沙氏琼脂平板培养基表面，以无菌操作取出各种浸有酮康唑、氟康唑、两性霉素B、制霉菌素、那他霉素、新洁尔灭和龙胆紫等药液的直径6mm抗真菌药纸片分别平贴于培养基表面，培养3～5天[2]。判断标准：(1)敏感：抑菌环≥12mm。(2)耐药：抑菌环<12mm。见表1。
表1 体外抗真菌药物敏感试验 (略)
2.4 病理学检查 病变区角膜上皮细胞缺损，基质层可见大量炎细胞浸润，PAS染色溃疡边缘的板层纤维内可见大量菌丝：(1)42例菌丝平行于板层纤维生长。(2)68例菌丝向深部基质层扩散或垂直于角膜板层纤维生长，该型角膜呈现全层炎细胞浸润-组织坏死病理改变，部分病例角膜浸润面积较小，但角膜组织全层被菌丝穿透引起前房积脓和眼内炎。动物划痕接种模型的病理变化基本相同[7～9]。
2.5 动物模型情况 动物模型15只实验兔中4只感染，分别为镰刀菌2例、青霉菌1例、黑曲霉菌1例，病灶形态与人类真菌性角膜炎基本相同。
2.6 治疗结果 本组110例中38眼行板层角膜移植，72眼行穿透性角膜移植。术后平均随访11个月，植片透明68眼，植片混浊40眼。真菌病灶复发5眼，2例不愿行二次手术而摘除眼球。
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