【摘要】 青光眼的滤过性手术失败的主要原因仍为滤道纤维化和瘢痕形成而影响滤过功能。近年来抗青光眼术及术后应用抗瘢痕形成的药物、生物胶及羊膜植入等能提高滤过术后的成功率。如抗代谢药物、抗凝血药物、环孢霉素A、羊膜植入、透明质酸钠生物胶植入等已用于滤过术的实验及临床研究。应正确的评价研究进展及应用前景。
关键词 青光眼 滤过手术 抗瘢痕药物 生物胶 羊膜
青光眼的滤过性手术仍是目前药物无法控制的青光眼的主要治疗手段，虽然近年来抗青光眼的显微手术和药物治疗已取得很大进展，但青光眼的滤过性手术2年的失败率仍达15%～30%，其失败的主要原因是手术区滤过口处成纤维细胞增殖，瘢痕形成而使滤过泡失去滤过功能。国内外研究了较多的抗瘢痕形成的药物及生物胶植入，如抗代谢药物、抗凝血药物、激素、环孢霉素A、羊膜植入、透明质酸钠生物胶植入等，对改善滤过泡功能，降低眼压，提高手术成功率起到一定作用，但还具有毒副作用和并发症。现将研究进展及应用前景进行评价。
1 抗代谢药物
1.1 5-氟尿嘧啶(5-FU) 5-FU为嘧啶拮抗剂，在体内转化为5-氟-2-脱氧尿嘧啶核苷酸，与脱氧胸苷酸合成酶形成共价结合，干扰DNA从而抑制细胞生成。另一方面，5-FU在体内转化后，能渗入RNA中，干扰蛋白质合成，继而抑制细胞生长 [1] 。大多数文献将其应用于难治性青光眼，如:新生血管性青光眼、无晶状体青光眼、葡萄膜炎性青光眼、青少年性青光眼、其他滤过手术失败的青光眼等。由于伤口愈合过程在2周内完成，所以通常的用药方法是在术后2周内连续多次结膜下注射5-FU。一般情况下，术后1周内，每天球结膜下注射2次5-FU，每次5mg;术后第2周，每天1次，每次5mg。其用药总量为105mg或术后1周内，每天球结膜下注射1次5-FU，每次5mg;术后第2周隔天1次，每次5mg。总量为50mg。景明 [2] 等将5-FU制成5-FU多相脂质体并对其进行药代动力学研究，发现兔眼结膜下注射5mg5-FU脂质体，不仅可提高手术的成功率，而且也较安全。Lanigan [3] 等在青光眼滤过术中将浸有25mg/ml的5-FU，大小为1mm×3mm×6mm手术海绵置于结膜瓣与巩膜之间接触5min后用生理盐水冲洗创口，然后行常规小梁切除，认为是一种简便、无明显角膜副作用的辅助治疗方法。Smith [4] 等证实，术中和术后结合使用5-FU同样有效。应用5-FU可发生结膜和角膜上皮缺损，角膜水肿，前房不形成，脉络膜出血，结膜伤口、滤过泡或缝线处渗漏等并发症，对视力有一定的影响。
1.2 丝裂霉素C(MMC) MMC是由头状链霉菌产生的一种抗肿瘤抗生素，具有烷化作用，与DNA分子的双螺旋形成交联，破坏DNA的结构和功能，抑制增殖期DNA的复制，对增殖各期的细胞均有杀伤作用。术中单独一次应用MMC达到抗瘢痕化的作用。MMC作为抗青光眼的手术辅助药物，一般采用术中一次应用，其方法为:将浸泡在MMC稀释液中的一小块海绵放置在结膜Tennon’s囊和巩膜之间。然后去除海绵，用大量BSS液冲洗术区及周围组织。术中MMC浓度和放置在结膜瓣下的时间目前尚无定论。临床上常用的浓度和时间为:0.2mg/ml，5min;0.4mg/ml，5min;0.5mg/ml，5min。也有采用局部缓释系统释放MMC的报道。韩永明 [5] 报道15例8眼青光眼病人手术区应用MMC，手术成功率94.44%，明显高于传统小梁切除组的68.75%。陈新宇、李年爽 [6，7] 等临床报道的手术成功率也同样高于传统小梁切除组。MMC的成纤维细胞的抑制作用与MMC的浓度和作用有关，高浓度MMC的抑制作用过强，导致低眼压、伤口及滤过泡渗漏等并发症，而低浓度又易使手术失败，且不同个体对MMC的作用反应不一致。MMC在滤过手术中只限于手术区应用，并及时冲洗，使其组织毒性明显下降，常见的并发症有:(1)角膜上皮损害，发生率12%，MMC造成的角膜上皮损伤后早期可愈合;(2)切口附近的角膜浅层血管化;(3)结膜切口或滤过泡渗漏;(4)浅前房;(5)持续性低眼压及由于低眼压造成的脉络膜脱离，视网膜脱离，低眼压性黄斑病变;(6)晚期眼内炎;(7)促进白内障的形成。在相同的时间下，并发症的发生率与浓度呈正相关。MMC可明显促进滤过泡的形成并显著地降低眼压，但对MMC防止过度纤维化的研究只是初步的，尚要进一步了解其确切的作用机制，确定结膜下应用的最佳浓度和时间。
1.3 高三尖杉酯碱(HHT) HHT是从我国三尖杉植物———海南粗榧中提取的4种活性成分之一。实验证明，三尖杉酯碱类可抑制真核细胞蛋白质合成的起始阶段，可使核糖核蛋白体分解，释放出新生肽链，使干扰核糖核蛋白体动能的药物，但不阻止mRˉNA及氨基酸tRNA与核糖体结合。顾宝文 [8] 等对20例22只青光眼，滤过术后第2、4、6、8、10天于下方近穹隆部球结膜下注射HHT0.5ml(含药物0.015mg)可抑制成纤维细胞的增殖，促进功能性滤过泡的形成，提高手术成功率。彭大伟 [9] 等研究显示在长达3年以上的临床随访中虽未见HHT对角膜内皮的损害及其他严重的眼内毒性，对角膜上皮的损害却比较严重，但较5-FU所引起的角膜上皮缺损的发生率低。此外，HHT的另一毒副作用是对滤过结构和形态的影响表现为功能性滤过泡的壁菲薄，无血管或贫血苍白状。总之，三尖杉酯碱对眼的毒副作用小，但结膜下注射是仍要严格掌握剂量及避免药液进入眼内。
1.4 阿霉素和红比霉素 阿霉素和红比霉素都是抗癌抗生素，它们均为周期非特异性药物，能嵌入DNA稳定结合，抑制DNA依赖性RNA聚合酶，妨碍转录过程，影响RNA合成。在细胞培养中红比霉素抑制兔结膜成纤维细胞的能力是MMC的60倍。Guigan [10] 等曾报道红比霉素可明显地抑制结膜成纤维细胞的生长。
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