【摘要】 目的：对比分析复合式与常规小梁切除术后浅前房的发生情况。方法：青光眼56例(71眼)分为2组。复合式手术组(A组)29例(36眼)行复合式小梁切除术；对照组(B组)27例(35眼)行常规小梁切除术。观察两组术后浅前房的发生情况，并作统计学分析。结果：A组术后浅前房发生率为14%(5眼)，B组为37%(13眼)，两者差异有统计学意义（χ2=5.07，P<0.05）。结论：复合式小梁切除术较传统的小梁切除术能较迅速恢复和维持术后前房深度,有效减少术后浅前房发生,提高手术成功率。
【关键词】 青光眼 小梁切除术 浅前房
0引言
浅前房是青光眼小梁切除术后并发症之一，这种并发症将导致一系列眼部病理性改变，如角膜内皮水肿，脉络膜渗漏，虹膜周边前粘连、后粘连，并发白内障，黄斑水肿，手术失败等严重后果[1]。本研究就我院自200701/200810收治的青光眼患者56例，采用复合式小梁切除术，即增加可拆除的调节缝线及术中应用丝裂霉素C,与常规小梁切除术做临床对比分析。
1对象和方法
1.1对象 我院200701/200810收治的青光眼患者56例(71眼)。其中原发性闭角型青光眼39例(47眼)，开角型青光眼17例(24眼)。男27例，女29例。年龄33～80（平均59.6）岁。随机分为复合式手术组(A组)和对照组(B组)两组，A组29例(36眼)应用复合式小梁切除术，平均年龄58.9岁，男14例，女15例；闭角型青光眼20例(23眼)，开角型青光眼9例(13眼)；术前平均眼压为42.33mmHg。B组27例(35眼)施行常规小梁切除术，平均年龄61.3岁，男13例，女14例；闭角型青光眼19例(24眼)，开角型青光眼8例(11眼)；术前平均眼压为43.56mmHg。两组年龄、性别、青光眼类型、眼压等参数的差异无统计学意义。
1.2方法 A组做以角膜缘为基底距角膜缘8～10mm的高位结膜瓣。做4mm×5mm的1/2厚板层方形巩膜瓣,前达透明角膜内1.0～1.5mm。于巩膜瓣下放置含抗代谢药物丝裂霉素C (浓度0.2～0.4g/L)棉片3～5min后将棉片丢弃，丝裂霉素放置时间长短及浓度高低根据患者年龄、结膜厚度及充血、Tenon囊厚度情况而定。迅速用100～120mL平衡盐溶液冲洗巩膜瓣。在颞侧角膜缘做穿刺口，放出少许房水，降低眼压，剪除1mm×3mm小梁组织，做虹膜根切。除方形巩膜瓣两顶端间断缝合两针外，再用100尼龙线在巩膜两侧做两条可调整缝线，在透明角膜面打活节。根据前房形成情况，在透明角膜穿刺口向前房内注入适量的平衡盐溶液，前房形成，原位缝合结膜瓣。B组做以穹隆部为基底的结膜瓣，做4mm×5mm的1/2厚板层方形巩膜瓣，前达透明角膜内1.0～1.5mm。剪除1mm×3mm小梁组织,做虹膜根切。用100尼龙线缝合巩膜瓣两顶角各1针，原位缝合结膜瓣。浅前房判定标准：将浅前房根据Spaeth法分度[2 ]，I度(浅前房)：中央前房形成，周边虹膜和角膜内皮接触；II度(裂隙状前房)：除瞳孔区晶状体或玻璃体前表面(无晶状体眼)和角膜内皮之间存在裂隙状前房外，其他区域虹膜与角膜内皮接触；III度(无前房)：前房完全消失，虹膜、晶状体或玻璃体前表面、人工晶状体前表面与角膜内皮之间完全接触。
统计学分析：应用SPSS 10.0统计软件分析，两组间术后浅前房发生率的比较采用χ2检验。
2结果
2.1术后浅前房发生的情况 A组术后发生浅前房5眼，其中浅I度3眼,浅II度2眼,浅III度0眼。B组术后发生浅前房13眼，其中浅I度6眼,浅II度4眼,浅Ⅲ度3眼。A组术后浅前房发生率为14%，B组为37%，两者差异有统计学意义（χ2=5.07，P<0.05）。
2.2术后浅前房发生的原因 A组：滤过过强4眼，结膜切口渗漏0眼，脉络膜脱离1眼。B组：滤过过强8眼，结膜切口渗漏2眼，脉络膜脱离3眼。
2.3术后浅前房发生的处理 滤过过强：加压包扎，10g/L阿托品眼膏充分散瞳、皮质类固醇局部及全身应用而治愈。结膜切口渗漏：加压包扎，完全治愈。脉络膜脱离：加压包扎，10g/L阿托品眼膏充分散瞳，全身应用高渗剂、皮质类固醇局部及全身应用，经保守治疗5～7d全部治愈，未行手术治疗。
3讨论
复合式小梁切除术(即联合运用小梁切除术、巩膜瓣可拆式缝线和抗代谢药物)近来成为小梁切除的主流术式。复合小梁切除术是基于现代对青光眼术后伤口愈合的病理生理特点，影响伤口愈合过程的药物学(抗纤维增殖药物)和非药物学(特殊技术)调节理论的认识，通过合理的组合现代抗代谢药物，行之有效的小梁切除新技术和细致的术后护理，显著减少并发症，提高了手术成功率。复合式小梁切除术的手术原理：(1)迅速恢复和维持术后前房深度；(2)抗代谢药物抑制滤过区瘢痕形成；(3)术后通过控制巩膜瓣外置缝线达到调整房水滤过量从而形成理想的功能性滤过泡和合适的眼压控制[3]。
滤过过强是术后早期浅前房和低眼压的主要原因，而巩膜瓣缝线的松紧度很关键[4]。缝线过松，则引流过畅；缝线过紧，术后眼压高，滤过泡不形成。复合式小梁切除术可以在术中、术后调整巩膜瓣缝线。术中前房注入平衡盐溶液，观察前房液体从巩膜滤过口流出的速度，前房的深度以及前房维持的情况。如果前房液体流出缓慢，前房能维持正常深度，指测眼压正常，说明巩膜瓣调整缝线松紧度适中；如果前房内的液体迅速流出，前房浅或前房不能形成，指测眼压低，则说明巩膜瓣调整缝线太松；如果前房内的液体不能流出，前房过深，指测眼压高，说明巩膜瓣调整缝线过紧[ 5]。术后可根据眼压高低、前房深浅及滤过泡的大小形态等进行滤过泡按摩，巩膜瓣调整缝线松解和拆除，主动控制房水滤过量，使术后浅前房等并发症大大减少，有助于形成功能性滤过泡，提高手术质量和手术成功率[6]。本研究中常规小梁切除术组术后浅前房的发生率为37%，复合式小梁切除术组术后浅前房的发生率仅为14%，差异有统计学意义(P<0.05)，充分体现了该术式的优点。本研究中复合式小梁切除组仍有4例滤过过强，原因是巩膜瓣厚度太薄、巩膜瓣调整缝线太松以及拆调整缝线过早。术中应用的丝裂霉素C可有效抑制成纤维细胞增殖，减少瘢痕形成，其作用机制是与分子的双螺旋结构形成交联，破坏其结构和功能，抑制增殖细胞的复制，对增殖各期的细胞均有抑制和杀伤作用[7]。由于患者的个体差异，对丝裂霉素C的应用要注意药物浓度、时间，应遵循个体化原则，避免滤过过强、浅前房、脉络膜脱离、结膜切口渗漏、黄斑水肿等并发症[ 8]。在复合式小梁切除术中，由于抗代谢药物的联合应用，使组织愈合延迟，可导致结膜切口渗漏，这是术后浅前房的原因之一，若术中做以穹窿为基底的结膜瓣更易发生。本研究中复合式小梁切除组未发生结膜切口渗漏，主要由于该组病例均采用以角膜缘为基底距角膜缘8～10mm的高位结膜瓣，且分层缝合筋膜和结膜。而常规小梁切除术组未联合应用抗代谢药物却发生2例结膜切口渗漏，原因是结膜切口内卷和后退。
复合式小梁切除是怎样能够预防术后浅前房的发生，我们认为应该注意几个方面：（1）术前眼压尽量控制到正常范围内，避免在高眼压下手术。（2）巩膜瓣厚度要适中。（3）滤过口不宜太靠后。（4）巩膜瓣调整缝线松紧度要适中。（5）拆调整缝线勿过早，通常拆线时间应根据滤过泡形态、前房深度及眼压水平决定。（6）含抗代谢药物的棉卷不应接触结膜伤口边缘，应用后以100～120mL平衡液大量冲洗。（7）抗代谢药物的应用应遵循个体化原则。（8）切除小梁前应在颞侧角膜缘做穿刺口，放出少许房水，降低眼压。（9）手术结束时前房注入平衡液，主动形成前房，并检查滤过量。
总之，复合式小梁切除术较传统的小梁切除术能主动控制房水滤过量，能较迅速恢复和维持术后前房深度，有效减少术后浅前房发生，提高手术成功率。
【参考文献】
0引言
浅前房是青光眼小梁切除术后并发症之一，这种并发症将导致一系列眼部病理性改变，如角膜内皮水肿，脉络膜渗漏，虹膜周边前粘连、后粘连，并发白内障，黄斑水肿，手术失败等严重后果[1]。本研究就我院自200701/200810收治的青光眼患者56例，采用复合式小梁切除术，即增加可拆除的调节缝线及术中应用丝裂霉素C,与常规小梁切除术做临床对比分析。
1对象和方法
1.1对象 我院200701/200810收治的青光眼患者56例(71眼)。其中原发性闭角型青光眼39例(47眼)，开角型青光眼17例(24眼)。男27例，女29例。年龄33～80（平均59.6）岁。随机分为复合式手术组(A组)和对照组(B组)两组，A组29例(36眼)应用复合式小梁切除术，平均年龄58.9岁，男14例，女15例；闭角型青光眼20例(23眼)，开角型青光眼9例(13眼)；术前平均眼压为42.33mmHg。B组27例(35眼)施行常规小梁切除术，平均年龄61.3岁，男13例，女14例；闭角型青光眼19例(24眼)，开角型青光眼8例(11眼)；术前平均眼压为43.56mmHg。两组年龄、性别、青光眼类型、眼压等参数的差异无统计学意义。
1.2方法 A组做以角膜缘为基底距角膜缘8～10mm的高位结膜瓣。做4mm×5mm的1/2厚板层方形巩膜瓣,前达透明角膜内1.0～1.5mm。于巩膜瓣下放置含抗代谢药物丝裂霉素C (浓度0.2～0.4g/L)棉片3～5min后将棉片丢弃，丝裂霉素放置时间长短及浓度高低根据患者年龄、结膜厚度及充血、Tenon囊厚度情况而定。迅速用100～120mL平衡盐溶液冲洗巩膜瓣。在颞侧角膜缘做穿刺口，放出少许房水，降低眼压，剪除1mm×3mm小梁组织，做虹膜根切。除方形巩膜瓣两顶端间断缝合两针外，再用100尼龙线在巩膜两侧做两条可调整缝线，在透明角膜面打活节。根据前房形成情况，在透明角膜穿刺口向前房内注入适量的平衡盐溶液，前房形成，原位缝合结膜瓣。B组做以穹隆部为基底的结膜瓣，做4mm×5mm的1/2厚板层方形巩膜瓣，前达透明角膜内1.0～1.5mm。剪除1mm×3mm小梁组织,做虹膜根切。用100尼龙线缝合巩膜瓣两顶角各1针，原位缝合结膜瓣。浅前房判定标准：将浅前房根据Spaeth法分度[2 ]，I度(浅前房)：中央前房形成，周边虹膜和角膜内皮接触；II度(裂隙状前房)：除瞳孔区晶状体或玻璃体前表面(无晶状体眼)和角膜内皮之间存在裂隙状前房外，其他区域虹膜与角膜内皮接触；III度(无前房)：前房完全消失，虹膜、晶状体或玻璃体前表面、人工晶状体前表面与角膜内皮之间完全接触。
统计学分析：应用SPSS 10.0统计软件分析，两组间术后浅前房发生率的比较采用χ2检验。
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