4  手术治疗

    有些弱视者(先天性白内障、上睑下垂等如不去除病因，则无法使其视力得到恢复。斜视性弱视特别是非调节性斜视或者不完全调节性斜视，也需要手术治疗。否则对弱视的进一步治疗无法或难以进行。MEMBRENO等［13］估计弱视患儿中有17％需行斜视矫正手术，1.5％患儿需要白内障摘除术，1.5％需要进行上睑下垂手术。他们通过一组无对照性的案例研究，认为斜视性弱视中有60％～75％为可调节性的，而其中60％的内斜视无法通过戴镜完全矫正，仍需手术治疗。患有斜视性弱视的患儿中大约有48％～62％将接受手术治疗。

    5  药物治疗

    药物治疗弱视一直是国、内外眼科界研究的重点和热点，并取得了初步成果。左旋多巴(L_dopa、胞二磷胆碱等已被国内、外学者用于弱视的治疗。

    5.1  L_dopa

    自首次报道单剂量L_dopa治疗成人弱视后发现，患者视力、对比敏感度、注视暗点均有所好转［14］以来，陆续又有很多关于用L_dopa治疗弱视的报道。LEGUIRE等［15］对10例6～14岁的弱视者给予20mg　L_dopa和5mg卡比多巴或20mg安慰剂，每天3次，连续3周，同时进行部分遮盖治疗。结果用药组视力提高2.7行，弱视眼的对比敏感度提高72.0％，对照组视力提高1.6行。随访1个月，用药组视力仍保持提高1.2行，对比敏感度提高74.0％，而对照组未提高；且患儿耐受性好，无恶心、呕吐、眩晕等。GOTTLOB等［16］对L_dopa剂量和疗程进行了研究,给予L_dopa　3mg／kg，每天3次，连续3周口服后，注视暗点缩小，视功能改善至少维持2个月，而增加L_dopa的剂量和疗程并未增强其疗效。L_dopa是一种多巴胺前体，能穿过血_脑屏障后再转化为多巴胺。多巴胺是中枢神经系统的重要神经递质。研究表明，视网膜多巴胺的代谢与释放和视觉系统许多生理活动有关，推测多巴胺在视觉发育中起重要作用。视觉敏感度、色觉、视力、空间信号等视功能均受多巴胺的影响。多巴胺从突触前膜的释放与视网膜的光感度呈正相关。它能够影响水平细胞感受野的特性以及水平细胞间的缝隙连接，改变节细胞的反应，并影响锥体细胞和视杆细胞的光适应性运动，参与向大脑中枢的视成像过程。但是多巴胺提高视功能的确切机制迄今尚未明了，其提高视觉作用的部位可能是视网膜、视皮层区和外侧膝状体。L_dopa是临床处方药，其药物动力学、安全性、耐受性等早已有定论。因此使用L_dopa治疗儿童弱视是安全可行的，这为弱视的治疗开辟了一条新途径。但是使用L_dopa治疗后有回退现象，有的患者出现不良反应，且对其疗效尚有争议，有待进一步深入研究。

    5.2  胞二磷胆碱

    CAMPOS等［17］对60例(50例开放性研究，10例双盲研究9～37岁(平均l6.6岁予胞二磷胆碱(每天１000mg肌注，共15d，随访至少6个月。开放性研究的50例中，46例(92.0％优势眼和弱视眼视力均有提高。双盲研究中，治疗组与对照组有统计学意义，治疗结果至少稳定4个月，未发现任何副作用，但疗效随时间推移有降低的趋势。亦有学者对常规弱视治疗失败者予胞二磷胆碱治疗，结果发现健眼和弱视眼视力均有提高(P<0.01［18］。韩源等［19］对9～16岁大龄者肌注胞二磷胆碱，药物组：每天250mg,共15d；遮盖组：全天遮盖健眼，弱视眼行精细目力训练，每天3次；联合组则联合用药与遮盖健眼及弱视眼的精细目力训练，每天3次。结果药物组与另外两组间疗效无统计学意义，有效时间至少维持4个月。胞二磷胆碱为一种内源性分子，是合成磷脂酰胆碱的特异性中介物和细胞膜结构磷脂，特别是卵磷脂生物合成的重要间质。它具有膜水平的营养作用，能激活神经元细胞膜的结构磷脂的合成，增强膜的稳定，修复和调节神经原的功能，提高脑的能量代谢，调节不同神经递质的水平。胞二磷胆碱还能调整儿茶酚胺和5_羟色胺的转化，刺激多巴胺代谢。令人感兴趣的是优势眼与弱视眼视力均有提高，胞二磷胆碱可能使视觉系统总的功能阈降低，启用一些正常情况下未被启用的神经联系；也可能与胞二磷胆碱活化多巴胺系统有关。多巴胺系统一旦被激活即在一个高水平运作，即便胞二磷胆碱不再作用，也不衰减，这与胞二磷胆碱膜水平的稳定作用有关。胞二磷胆碱治疗大龄弱视儿童能同时提高弱视眼和健眼视力，不必长期遮盖健眼，患儿易接受，未发现副作用，是治疗大龄儿童弱视安全有效、可取的药物。

    5.3  中医中药

    近10多年来，采用中医中药、针灸及中西医结合治疗弱视有不少报道，如：使用益气聪明汤加减合并耳穴贴压治疗儿童弱视159眼(治愈率75.2％［20］。以滋补肝肾、益精养血为治疗原则，用中药增视明目丸治疗儿童弱视185眼，总有效率97.3％［21］。用针灸治疗儿童弱视30例，其中有>12岁的难治性弱视5例。根据视力提高程度使用调整取穴，每日1次，留针60min，20次为1个疗程。1个疗程后休息30d，开始新疗程，以此类推。治疗后视力均提高2行以上，有效率达100.0％［22］。用中药弱视灵配合后像疗法治疗儿童弱视，并设对照组。中药治疗组每日口服弱视灵糖浆3次，每次10mL，并进行后像疗法1次；对照组30例，51眼，单用后像疗法。结果显示：中药治疗组总有效率97.8％(100例，179眼，对照组84.3％。经6～12个月随访，中药治疗组未复发，而对照组3例复发，对复发者改用中药组方法治疗，仍获基本痊愈［23］。还有将弱视儿童(56例，72眼进行中医辨证分型治疗，并配合弱视治疗仪、穿针训练，单眼弱视的配以遮盖法等西医疗法，总有效率95.0％［24］。但中医中药治疗儿童弱视，尚停留在临床疗效的观察，无本质上的突破。加强对中医中药、针灸及中西医结合疗法治疗弱视作用机理的研究，进行大样本的临床观察和严格的对照研究，是十分必要和有价值的。

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