【摘要】 目的：评价益气养阴、活血利水之复明片对视网膜脱离复位术后患者视网膜电图(electroretinogram,ERG)的影响。方法：将386例视网膜脱离复位术的患者，术前常规检查后，通过抽签随机分为复明片治疗组、益脉康片对照组和常规疗法对照组。各组患者均行视网膜脱离复位术，术后常规抗炎、止血治疗，术后1d开始分别服用复明片、益脉康片，常规疗法对照组不另服药。术后随访6wk。记录并对比分析3组患者视力、视网膜电图的变化情况。结果：治疗组视力的有效率为90.0%，与益脉康片对照组（80.6%）及常规疗法对照组（50.4%）比较统计学上有极显著性差异(P<0.01)。复明片组与益脉康组及常规疗法组比较，在治疗后暗适应和明适应ERG a,b波振幅及治疗前后暗适应和明适应a,b波振幅的差值有极显著性意义(P<0.01)，治疗后a,b波振幅提高，潜时较短。结论：复明片能改善视网膜复位术后患者的ERG，促进其视功能的恢复。
【关键词】 视网膜脱离 中药复明片 视网膜电图 视功能
0引言
视网膜脱离(retinal detachment,RD)是以视网膜裂孔形成为特征，解剖结构上出现视网膜神经上皮层和色素上皮层分离。一旦发生，患眼视力迅速下降，未经及时有效的治疗，其致盲率几乎为100%。近年来，随着基础研究和手术技巧的日臻完善，特别是玻璃体手术的开展和激光在眼科的应用，视网膜脱离手术后的解剖复位率已达95％以上，但术后视功能恢复仍不理想。寻求能改善视网膜脱离手术后增进患者视功能的辅助治疗，是临床上亟待解决的问题。我们观察益气养阴、活血利水之复明片治疗视网膜脱离复位术后患者对其视网膜电图（electroretinogram, ERG）的影响。
1对象和方法
1.1对象 选取199901/200703视网膜脱离术后患者386例。采用简单随机、平行对照的临床试验方法分为3组：复明片组130例130眼，男69例，女61例，右眼70眼，左眼60眼，年龄18～61(平均48.2)岁；益脉康组129例129眼，男74例，女55例，右眼72眼，左眼57眼，年龄31～55(平均45.3)岁；常规疗法对照组127例127眼，男81例，女46例；右76眼，左51眼，年龄27～65(平均47.3)岁。各组在性别、眼别、年龄组成、手术方式、眼压、术前视网膜电图等方面比较，差异无统计学意义。视网膜脱离诊断标准参照《眼、耳鼻咽喉科疾病诊断标准》[1]。所有视网膜脱离患者均经全身和眼部检查排除手术禁忌证后，在局麻下行巩膜扣带、冷凝、放液及玻璃体切除等常规视网膜脱离复位手术。所有手术均由有经验医师完成。
1.2方法 复明片治疗组：采用复明片（我院根据益气养阴、活血利水治则组方而成的中成药制剂）口服，0.3g/片，8片/次，3次/d。全身给予静脉滴注地塞米松10～15mg及抗生素常规治疗，1次/d，连用7d。术眼用抗生素联合皮质激素滴眼液滴眼，4次/d；为预防感染，加用托百士眼药水（妥布霉素）或氧氟沙星眼药水， 4次/d，连用4wk。术后炎症反应重者给予球结膜下注射糖皮质激素。益脉康片对照组：采用益脉康片（由湘雅制药有限公司生产，其成份为灯盏细辛浸膏，具有活血化瘀作用）口服，40mg/片，2片/次，3次/d。余治疗均同治疗组。复明片治疗组：除口服复明片外，余治疗均同治疗组。以上3组均于手术后1d检查后给药。2wk为1疗程，连续服药3疗程。视力采用标准对数视力表检查，有屈光不正者在自动计算机验光仪电脑验光基础上，结合人工检影插片，以获得最佳矫正视力。每疗程前后记录1次。视网膜电图（ERG）用法国产Metrovision CE 0459眼电生理仪，观察a波振幅(aA)、b波振幅(bA)、a波峰时(ar)和b波峰时(br)，治疗前后各检测1次。显效：视力提高3行及其以上（按对数视力表计，视力在0.1以下者，每增进0.02算1行）；有效：视力提高2行；无效：视力提高1行或无提高或下降。
统计学分析：所有实验数据以均数±标准差（±s）表示，用SPSS 14.0进行统计学处理。先做方差齐性检验，方差齐者用方差分析，组间比较用q检验。方差不齐者作非参数检验。P<0.05表示差异有显著性，P<0.01表示差异具有极其显著性意义。
2结果
2.1复明片对视力的影响 各组治疗均能在一定程度上改善RD患者术后的视力，术后6wk时，复明片组提高视力的有效率为90.0%，与益脉康组（80.6%）及常规治疗组（50.4%）比较，差异有显著统计学意义(P<0.01，表1)。
2.2 RD手术对ERG的影响 手术后，RD患者ERG暗适应、明适应明显好转，a，b波振幅升高，潜伏期缩短。手术前后比较各指标差异均有显著统计学意义（P＜0.01，表2）。
2.3复明片治疗对ERG的影响 复明片组与益脉康组及常规组比较，在术后暗适应ERG a，b波振幅和明适应ERG a，b波振幅、a波峰时及术前术后暗适应和明适应a，b波振幅差值比较差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01，表3，4)。
3讨论
在祖国医学文献中视网膜脱离归属于暴盲、神光自现等范畴，是外不见证，从内而蔽的内障眼病，认为视网膜脱离病机在于禀赋不足，肾津亏虚或劳瞻竭视，用心罔极，精血暗耗，肝肾两虚，目失所养，而致视网膜及玻璃体变性，乃至发生脱离；或劳役饥饱，损及脾胃，脾虚失运，水湿内停，上泛目窍，而致神膏混浊，视衣下积液，发生视网膜脱离；或肝肾阴虚，脾气不足，气阴两伤，神光自现或视衣不固；或水湿内聚，日久化热，湿热熏蒸而致神膏混浊；或情志内伤，肝郁气滞，郁而化热，郁热上扰目窍[2]。我们认为，视网膜脱离产生之原因，多为患者气虚不固致视网膜不能紧贴球壁而脱落；而视网膜脱离手术是一种人为的眼外伤，术后多有血瘀病理存在，有时术中还可致视网膜出血；本病术中无论放水与不放水，其术后多有视网膜下积液存留；而术中不可避免之出血又可使眼部阴血亏虚。故其术后的综合病机为气阴两虚，脉络瘀滞，玄府闭塞，津液滞留[3]。故提出益气养阴、活血利水的继续治疗方法，以补阳还五汤为主加减，药用地龙、赤芍、红花、茯苓、车前子、白术、黄芪、生地等，制成复明片。益气药既有利于手术伤口的早日愈合，又能提高视神经的耐缺氧、抗损伤功能；养阴药能增加眼局部包括视神经的濡养；活血药能扩血管，加快眼部血液循环，促进术后组织的修复，减少手术后伤口瘢痕的形成。秦力维等[4]发现患者术后全身运用扩血管药物能够明显提高视网膜脱离复位率。另外，活血药不仅可祛瘀通络，还可利水。活血药与利水药配合使用，既可加快眼局部的血液循环，增加视神经、视网膜的营养，又能渗湿利水明目。复明片前期实验研究表明能促进脱离视网膜复位,减轻脱离及复位视网膜组织及细胞的形态学损伤，改善视功能，提高视网膜组织ATP含量和超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，抑制视细胞凋亡，降低Müller细胞对损伤的过度增生反应，降低神经胶质纤维酸性蛋白的表达，并能促进神经突触连接的恢复,使神经突触素的表达增加[5，6]。视网膜脱离和脱离复位后，神经上皮层和色素上皮层结构完整性不同程度损害，产生一系列病理学改变[7，8]。视网膜电图是视网膜对光刺激产生的综合性电反应，正常的视网膜反应有赖于视网膜和脉络膜结构的完整性。一般认为,a波起源于视网膜感光细胞,主要反映视网膜光感觉器的电位变化；b波可能起源于双极细胞或Müller细胞,a波取决于光刺激的强度及光感受器的完整性，b波取决于a波和视网膜内信号传递过程的完整性[9]。孙晓东等[10]对兔实验性视网膜脱离复位后的视网膜电图进行研究，发现复位后的视网膜电图虽然逐渐恢复，但a，b波恢复不完全，提示了光感受器和Müller细胞功能的改变[9]。宫媛媛等[11]研究结果表明，视网膜脱离后，ERG各指标振幅明显下降；手术后1mo，ERG的a波、b波振幅较术前明显回升；随复位时间的延长，振幅无明显变化，潜伏期有缩短趋势；视网膜脱离复位后，最大反应振幅b/a比值呈增加趋势。张慧琴等[12]研究发现，闪光视网膜电图（FERG）与振荡电位（OPs）幅值与视网膜功能成正相关，FERG峰值潜伏时与术后视力恢复成负相关。我们发现RD导致a，b波振幅显著下降，潜伏期时间延长。治疗后复明片组与益脉康组及常规组比较，a，b波振幅较高，潜伏期时间较短，比较差异有显著性统计学意义（P<0.01），提示在视网膜脱离复位术后，经益气养阴、活血利水的复明片治疗可以保护视功能，并促进视功能进一步恢复。其机制可能在于：益气养阴、活血利水之复明片能抑制血管活性物质释放，使眼动脉血流增加，改善视网膜和脉络膜的血液流速，减少其退行性改变；视网膜血供的改善及缺氧的缓解可增加复位后视网膜色素上皮细胞与感光细胞间的附着及相互作用；减少血视网膜屏障受损的继发损伤。其确切机制尚待进一步研究。
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