【摘要】 早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity,ROP）曾称为晶状体后纤维增生症，是婴幼儿致盲的重要原因之一，常发生于有高浓度吸氧史的早产儿或发育迟缓的低体重儿。随着低体重新生儿治疗成活率的提高，ROP患儿亦日益增加。早发现、早治疗是避免ROP患儿发生视网膜脱离,视力永久丧失的重要手段，目前治疗方法主要有视网膜冷凝治疗、视网膜光凝治疗、巩膜扣带术、玻璃体切割手术治疗等方法，药物及基因疗法尚处于动物实验阶段。
【关键词】 早产儿 视网膜病变 治疗
0引言
早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity,ROP），又称未成熟儿视网膜病变，是常发生于早产儿尤其是伴有低体重儿的一种视网膜毛细血管发育异常化的眼病,双眼常同时发病。胎儿的视网膜血管在6～7mo时增生显著，约8mo时到达鼻侧锯齿缘，所以早产儿出生时视网膜血管发育尚未完全，出生后继续发育，若出生后吸入高浓度氧，则抑制了视网膜毛细血管的生长，停止吸氧后，进入较低氧分压的空气中，无血管区纤维血管组织迅速增生，产生不同程度的眼底病变，主要表现为视网膜缺血, 新生血管形成和增生性视网膜病变, 重症者可引起视网膜脱离而导致永久性失明。随着新生儿医学的发展和新生儿救治水平的提高,早产儿存活率逐年上升,但发生ROP的几率也相应增高，ROP 仍是世界范围内儿童致盲的重要原因之一。尽管目前治疗方法较多，但晚期病例疗效有限，很难达到有用视力，故早发现、早治疗是治疗新生儿视网膜病变的原则。
1冷凝治疗
美国ROP 冷凝联合治疗小组[1]建议当ROP 发展至阈值病变时则需行冷凝治疗,但随着临床资料的积累以及计算机软件在ROP风险评估中的应用, 许多医师[13]开始在疾病发展的更早阶段——阈值前病变开始治疗,认为阈值前病变手术更安全,效果更肯定。冷凝治疗作为ROP早期治疗的重要手段, 可以有效地控制ROP 病变发展，来自一项大样本前瞻性研究显示, 10a后对接受冷凝治疗的严重ROP 患眼进行检查时发现有45.14%的视力≥0.15[4],所以有效、及时的冷冻治疗使得ROP患儿终生受益。美国多中心ROP 冷凝研究小组对234例3期阈值病变者进行的研究表明冷凝治疗有较好的效果，但冷凝治疗并发症较多，对组织的损伤大, 经正在发育的巩膜实施冷凝对视网膜、脉络膜和巩膜所造成的破坏以及随后的组织反应较大[4,5]。冷冻还可以引起球结膜充血水肿,角膜水肿混浊,玻璃体出血,视网膜中央静脉阻塞,视网膜出血[6]。且冷凝需要全身麻醉,重复治疗不方便, 容易引起新生儿窒息、心动过缓等严重并发症。远期并发症如近视、斜视、散光等仍是今后临床中需长期观察和随访的问题。
2光凝治疗
近年来由于双目间接眼底镜下氩离子激光及二极管激光的发展,使ROP 的光凝治疗得到了发展，激光治疗与冷冻治疗相比, 其疗效大致相同, 某些方面甚至超过冷冻治疗, 并发症更少, 眼部炎症较轻, 近年来渐渐取代冷冻治疗。适应证[1]:(1) 屈光介质透明者;(2)无血管区视网膜严重水肿者。激光治疗的并发症包括角膜、虹膜热损伤,虹膜萎缩, 晶状体混浊, 低眼压, 青光眼, 新生血管形成, 并发性白内障。Gotz Wieckowska等[7]报道,治疗效果取决于病变的位置、ROP的程度及进展的阶段,活动期病变的治疗以Ⅱ区、Ⅲ区预后良好。失败病例的病变与下列情况有关:Ⅰ区病变; 进展迅速;伴有广泛的纤维增生超过12个钟点等。还有文献报道Ⅰ区病变出现不良后果的发生率要高于Ⅱ区病变[6],且Foroozan等[8]报道Ⅰ区病变出现不良后果的发生率是Ⅱ区病变的3.3倍(95%的可信区间10.8～14.5,差异无统计学意义) ,有颞侧血管牵引者Ⅰ区病变是Ⅱ区病变的13.7倍(95%的可信区间3.3～57.2,差异有统计学意义)。冷凝和光凝疗法的比较:光凝较冷凝操作少、创伤小,病变位于后极部时易于操作;两者在视网膜解剖结构上有着相似的疗效,但在病变位于较后部的一个亚组比较中,二极管激光治疗的成功率较高,为50%～80% ,冷凝组为20%～30%;在视力预后上,White 等发现激光治疗组视力预后较好,OpKeefe 等认为在排除黄斑和视放射异常、弱视等因素后,两种治疗方法在视力预后上无差别;在对近视发展影响上,ROP 患者常伴有近视(晚期ROP 患者,41% > 4.00D) ,冷冻治疗后,近视发生率增高,激光治疗后发生近视者较少,屈光度较低,可能是冷冻破坏局部巩膜,影响了眼球发育。
3巩膜扣带术
ROP 如果阈值期病变没有得到控制, 病变进一步发展将发生牵引性视网膜脱离(4和5期)。巩膜扣带术治疗ROP有两个目的:(1)解除视网膜牵引,促进视网膜下液吸收及视网膜复位;(2)可以阻止4A,4B 期病变发展到5 期[9]。手术方法与成人巩膜扣带术基本相同,但目前单独应用于治疗ROP 患儿已经很少, 多联合玻璃体切割手术。巩膜扣带术也有很多的不足:(1) 会导致近视和散光;(2) 不能解除对黄斑部的牵引, 会导致黄斑部产生皱褶或异位;(3) 会导致前房过于拥挤, 嵴过于靠近晶状体;(4) 由于ROP 患儿眼球较成年人小、巩膜薄、眼部血流易受眼压影响等特点,术中环扎带避免收的太紧;另外为了不影响患儿眼球和眼眶的发育,ROP 巩膜扣带术1a 后要常规取出硅胶带,有发生视网膜脱离危险者拆除时间可适当延长[1012]。
4玻璃体切割手术
ROP 发展到晚期, 即使行玻璃体视网膜手术治疗, 其视功能的恢复也很少达到理想的效果，Hirose等[13]的研究显示开放式玻璃体切割术后1a, 58.2%的患儿可注视静止的物体,32.7%可追逐移动的物体, 9.1%仅为光感。玻璃体切割术只能最大限度的改善视网膜的解剖结构,而对视功能无明显改善,正如Cherry等对5期ROP患儿进行ERG检查发现,即使视网膜复位成功后仍存在严重的视网膜功能异常。因此尽管玻璃体切割术分为闭合式或开放式两种,但总体上玻璃体切割术治疗ROP 的前景并不乐观。由于有5 期病例的患者肯定会出现严重的弱视, 麻醉又有很高危险性, 所以预后相对很差,对于单眼患病的患者是否需要施行玻璃体切除手术应该进行全面的考虑。闭合式玻璃体切割, 即常规的三通道玻璃体切除术, 对不太复杂的5 期病变, 即宽漏斗状视网膜脱离或后极部视网膜脱离可选用此种方法。其优点是:对眼球操作较少;术中易于维持眼压;可保留晶状体。开放式玻璃体切割, 主张用于严重增殖引起视网膜全脱离。开放式玻璃体手术操作复杂,并发症也较多, 它仅作为ROP 晚期病变的可供选择方法之一,而且大部分手术眼情况复杂,即使手术后能获得解剖复位,视功能的恢复也非常有限。当视网膜脱离位于视网膜后极部时, 可保留晶状体。但是, 在很多的患儿进行到5 期病变时常常要晶状体切除联合玻璃体切除手术。Charles等[14]从1997 年起晶状体切除联合玻璃体切除手术总共做了1300多眼5期病变的ROP 的患者, 虽然一些患眼在解剖上能成功的复位，但是视力的恢复却很差，仅只有15%～20%患者的视力有所提高, 且增殖膜发生率高达到45%。根据Tasman 报道6mo的随访表明解剖上成功的复位有17%, 但是因为后期会产生增殖以及青光眼，长期观察的结果表明成功率仅为10%,有一些患儿能达到手动的视力但是视力从此后再没有很大的提高, 很少数的患儿能达到指数的视力或者更好, 但是最终会因为增生性视网膜脱离, 青光眼以及黄斑的异位而丧失视力。当患儿有明显的视网膜脱离且伴有黄斑裂孔时进行手术治疗就相当的棘手。因为对ROP 5期的患儿玻璃体切除术即使剥除已经存在视网膜前增殖膜, 去除横跨于环形视网膜槽上的纤维增生, 仍然不能完全解除视网膜表面的牵引。当我们进行气液交换时, 视网膜就会在气体张力的作用下被推后, 黄斑裂孔就有可能会被增大。这种增大的原因可能是玻璃体切除术中没有能完全解除玻璃体的牵引, 也可能由于周边环状的视网膜皱襞导致了视网膜的缩短或二者皆有。
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