3  讨论

    高阶像差是影响视觉质量的重要指标之一，其受诸多因素的影响，如瞳孔直径[8]、调节[9]、年龄[10]以及不同屈光矫正手段所致角膜形态和生理状态的改变等。有关以上影响因素的研究已很多，但单纯去除人眼低阶像差后高阶像差有何变化却很少被关注，鉴于此，本研究设计分析近视眼低阶像差矫正后对高阶像差的影响。

    本研究结果显示，单纯近视组低阶像差矫正后Ｃ40较矫正前降低。据分析，可能的原因为：第一，像差仪测量时有误差[11]。像差仪在测量近视眼像差时为了使成像清晰，以及排除离焦对球差的掩盖，通过系统内部的自动调焦使无限远处的点光源前移至近视眼视网膜的共轭面，即近视眼的远点，这可引起入射角φ的增大。根据Snell’s 定律，折射角φ′将小于球面形成完美图像所应有的折射角，结果导致所测球差的增大。而在用框架眼镜矫正离焦后再测时，像差仪就几乎不再动用自身的补偿系统，即不需前移光源，入射角不变，其改变只是镜片本身引起的光线偏折，远小于系统所带来的偏折，这样所测球差将小于屈光不正矫正前所测球差。第二，负镜片本身具有少量的负球差[11]，以抵消人眼小量的正球差。近视低度散光组，矫正后各Zernike项系数均无明显变化（P>0.05）。近视中度散光组矫正后C31、C33均呈现统计学变化（P<0.05），C31正向增加，C33负向增大。我们的研究结果显示，C31与Dx呈负相关（r=-0.407），这与文献报道[12]（r=-0.36）一致，同时得到C33与Dx呈正相关（r=0.317），而且图1-A显示近视中度散光组低阶像差矫正后Dx明显增加，这很可能是导致C31、C33绝对值增加的主要原因。同时我们也分析得出，近视中度散光组矫正后Cy与Dx呈正相关（r=0.590），在本组中60%的患者散光的斜向分量所占比例在50%以上，这可能是散光矫正后Dx变化较大，C31、C33变化较明显的原因。曾有报道[13-14]指出，角膜水平彗差的补偿是一个可通过眼内晶状体的倾斜、偏心等细微调节来补偿的主动的、个体的过程，因此近视低度散光矫正后带来的水平彗差的增加可能通过眼内的主动调节所补偿，所以C31未呈现明显变化。同时我们通过矢量计算发现，近视低度散光矫正前后散光各方向分量与角膜顶点相对瞳孔中心距离均无明显相关性，这可能是由于0~0.5 D的散光所引起的角膜顶点相对瞳孔中心的偏离与生理存在的κ角有一个补偿，因此还不足以引起各方向彗差与三叶草的显著变化。正是由于这些补偿均较有限，中度散光组各方向分量（Cx、Cy）均与角膜顶点水平方向偏离（Dx）具有明显相关性（见结果2.4），且呈现出C31、C33的显著变化。

    由表1~表3可知，每一组内均呈现出斜向三叶草（C3-3）负向增大和垂直彗差（C3-1）增大的趋势，近视中度散光组变化尤为明显，这主要是因为不同方向的散光分量可带来不同的光轴与视轴间距离的变化。我们的研究结果显示，近视中度散光组Cx与Dy呈正相关（r=0.553），Cy与Dx呈正相关（r=0.509），而视轴与光轴间夹角的变化会引起彗差、三叶草的变化，所以各屈光度组均表现出C3-3、C3-1的轻微变化，其中以中度散光组最为明显。由表4~表6可以看出，第3阶像差RMS（S3）和总高阶像差RMS（St）均有增加，根据以上分析可推出镜片矫正低阶像差后主要引起S3各项的增加（包括正向和负向的），尤其是C31、C33的增加。如果样本量够大，散光度较大矫正后很可能会表现出第3阶像差RMS（S3）和总高阶像差RMS（St）的统计学差异。

    我们对各组间近视屈光度进行单因素方差分析显示，各组间球镜度差异无统计学意义（F=1.199，P=0.314），因此在分析时我们不考虑各组间球镜度的差别。近视散光组矫正前、后球差没有表现出统计学意义的差别，可能是由于加上散光镜片后所致两子午线屈光力不一致以及轴向偏差增大从而使球差的变化减弱所致。

    为控制戴镜后所测像差的重复性及准确性，本研究在测量时采取相应措施并利用像差仪本身的自检系统严格测量和选取数据（如前文所述）。至于镜片本身所带来的像差是否会给测量带来很大影响，有文献报道称，在6 mm直径瞳孔下，-7.50 D的球镜所导致的球差不足受试者本身所具有球差的3%，其偏心最大时所导致的彗差改变不足受试者本身所具有彗差的4%[11]，本研究结果也得出戴镜前、后角膜顶点相对瞳孔中心的偏移的差异无统计学意义，且所测对象屈光度为-3.00~-8.00 D，多数在-7.50 D以下。同时，由于眼的转动中心及瞳孔的限制，镜片带来的球差和彗差均很小，可忽略不计[15]。因此，戴镜后所带来高阶像差变化主要是由于矫正低阶像差所致，而非镜片本身或其所带来的偏心所致。

    综上所述，近视眼患者的低阶像差矫正后可影响高阶像差，单纯近视离焦矫正后可引起C40的明显改变，近视中度散光完全矫正后可导致C31和C33的显著变化，即不同的离焦和散光矫正带来不同的影响。更大样本、更深入的研究仍需进行，相信该研究可为更加客观、详细地评价近视眼视觉质量和指导个体化治疗提供理论依据。

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