3  讨论

    准分子激光原位角膜磨镶术治疗近视是通过切削中央角膜基质层，使之变薄、变平，以降低角膜屈光力，达到矫正近视的目的，虽说该手术是目前临床治疗近视的主要方法，但术后近视回退一直是受人们关注的热点问题。Güell等[3]曾报道称，近视回退主要发生在术前大于-8.00 D的中、高度近视人群中。在我们此项研究中，术后第3个月近视回退组的术前等效球镜为（-9.81±3.40）D。由此可见，LASIK对于高度近视眼的疗效仍难以预测，有待进一步探讨。

    3.1  LASIK术后角膜各相关指标的动态变化  目前，LASIK手术的原理在一定程度上是建立在角膜形态几何相减的基础上，并未考虑到切削后角膜形态的变化以及其变化带来的屈光回退。Orbscan-Ⅱ角膜地形图系统对角膜整体情况的了解具有很高程度的准确性及可重复性[4-5]。因此，我们利用Orbscan-Ⅱ角膜地形图系统观察近视眼LASIK前、后角膜各指标的动态变化，寻求LASIK术后角膜变化的规律。

    本研究结果显示，近视眼患者术前角膜厚度（包括中央厚度和最薄点厚度）与术前近视屈光度之间无相关性（r=0.125，P=0.139）。术后各阶段随访时发现，随着术后时间延长，角膜最薄处厚度均有不同程度增加，除术后第1周与第1个月厚度变化无统计学意义外，术后第1周与第3个月、第1个月与第3个月之间差异均有显著统计学意义，其中屈光回退组较正常眼组角膜增厚更为显著（P<0.01），这与Chayet等[6]的研究结果相一致。由此推测，术后角膜厚度增加是屈光回退的重要因素之一。而引起角膜增厚的原因，有学者认为并不是角膜基质层增生和增厚，而是LASIK术后代偿性角膜上皮增生，但具体如何诱发了上皮增生反应还不得而知。也有学者应用聚合酶链反应技术对术前角膜上皮细胞中表皮细胞生长因子(epidermal growth factor，EGF)的mRNA进行定量分析，结果发现LASIK术后回退眼中EGF的mRNA含量在术前就明显高于未回退眼，这预示着术后回退眼在术前就存在角膜上皮增生的倾向，并不仅仅是由LASIK手术诱发的，且术后回退的个体差异很有可能是由基因来决定的[7]。因此，如何在术前筛选出这些患者尚有待进一步研究。

    LASIK虽然主要是改变角膜前表面屈光力，但它对角膜后表面也有一定的影响。因手术切削使中央角膜变薄，张力变弱，在原有眼内压作用下可能向前膨出，这种变化将增大角膜后表面负性屈光度，增强手术效果。但是角膜向前膨出同时影响前表面的前突。角膜前表面屈光间质为空气，角膜后表面的屈光间质为房水，角膜前表面微小的改变所引起的整个角膜及眼球屈光度的变化远远大于角膜后表面的变化，而高度近视眼术后剩余的角膜组织少，不足于抵抗角膜后表面向前膨出的力量，使前表面亦向前膨隆，而易引起屈光度的迅速回退和欠矫[8]。本研究结果显示：LASIK术后第1周、第1个月、第3个月角膜后表面屈光力较术前均有增加，差异有统计学意义（P<0.01）），术后第3个月与术后第1个月、第1周相比，视力正常眼组角膜后表面屈光力相对稳定，差异无统计学意义；而屈光回退眼的负性屈光度呈现随时间推移逐渐增大趋势，差异有统计学意义（P<0.01），本组患者术前等效球镜为（-9.81±3.40）D，因此对-9.00 D以上的近视角膜后表面屈光力的稳定性有待进一步随诊观察。

    Orbscan-Ⅱ角膜后表面高度图中的Diff值，能提供角膜后表面向前突出的程度。有报道称，术前Diff值>0.045 mm时，术后圆锥角膜的可能性会明显增大。本研究对近视眼LASIK前、后Diff值进行动态观察，发现不同程度近视术前Diff值差异无统计学意义（P>0.05），但术后各时期与术前相比较各组差异均有显著统计学意义（P<0.01），特别是屈光回退组术后第1周与术后第1个月、术后第3个月Diff值比较，差异有统计学意义（P<0.01），即表现为术后第3个月角膜后表面前突度随时间延长而加重。同时我们还发现，随着近视程度的增高，手术切削量会增加，术后Diff值也会增大，即角膜后表面前突增加。对影响术后角膜后表面Diff值的因素进行分析，发现主要因素为术后第3个月与术前角膜后表面屈光力变化量、术前眼压、术前Diff值、角膜切削比、术后第3个月与术后第1个月角膜最薄处厚度变化量，即术后随着时间推移，若角膜变薄，角膜后表面屈光力会增大，而且术前眼压偏高，角膜后表面Diff值偏大，角膜切削比又较小者，则术后角膜后表面前突度加重。有学者认为，近视激光手术时若角膜切削太深，保留瓣下基质太薄，易致术后角膜后表面前突，轻者引起屈光回退，严重的可致继发性后圆锥乃至整个角膜的前突[9]。

    3.2  术后裸眼视力与术前、术后诸多因素的关系

    本研究资料显示，LASIK术后第3个月，裸眼视力与术前屈光度存在密切负相关，另外还与术中角膜切削深度与术前角膜厚度比值（角膜切削比）、角膜后表面Diff值、术后角膜增厚变化量、角膜后表面屈光度变化量等因素相关。我们进行多元逐步回归分析后，建立多元回归方程为Y=5.09-0.034X1+1.785X2-2.216X3-0.002X4+0.081X5，经检验该方程具有统计学意义（F=21.474，P=0.000）(其中X1为术前近视屈光度，X2为角膜切削比，X3为术后第3个月角膜后表面最高点Diff值，X4为术后第3个月和术后第1周角膜厚度差，X5为术后第3个月和术后第1周角膜后表面屈光度差)。因此，对近视眼施行手术者，除术后需要做好相应随访，如发现有异常情况及时处理外，更重要的是要做好术前患者的筛选，特别是近视屈光度的检查和角膜切削比的预计。本研究结果表明，三组不同屈光度患者术后裸眼视力差异有非常显著的统计学意义（P=0.000），术后裸眼视力与术前屈光度两者之间存在密切的负相关（r=-0.627，P<0.01），显示术前屈光度数越高，术后裸眼视力相对越差，即术前屈光度越高，LASIK术后屈光回退相对越多。尤其是近视屈光度数高，角膜相对较薄，而需切削的角膜基质又较多（即角膜切削比小者）时更应注意屈光回退的问题，这与有些学者的研究结果是相一致的[10-11]。因此，在施行LASIK手术过程中，尤其是矫正高度或超高度近视患者时，不应只考虑术中屈光度的矫正，更应考虑术后裸眼视力的稳定性和角膜的安全性，保证术后角膜瓣下基质床的厚度足以抵挡眼内压。在临床上治疗高度、超高度近视时，为保证角膜的安全性，往往采用缩小切削直径以达到控制角膜切削深度的目的，但缩小直径使角膜中心切削区与周边区过渡变陡，陡峭的过渡区使角膜曲率变化过大，角膜表面形态过渡不平滑，导致术后出现屈光度数回退和眩光症状等并发症[12]。因此，对于近视度数高且术前角膜厚度薄者，采用大切削直径来部分矫正屈光度数不失为好的治疗方法，可减少术后的屈光回退和眩光症状，提高视觉质量，使疗效更为理想。

    【参考文献】

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[11] 赵春娟，费安裕，林咸平，等． 影响薄瓣LASIK治疗近视术后疗效的相关因素分析[J]． 中国实用眼科杂志，2006，24（11）：1196-1198.

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