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0引言
黄斑中心凹是黄斑最薄部位，视细胞层几乎直接处在内界膜下，使其易于接受光刺激［1］。黄斑裂孔为发生于中心凹的局限性组织结构缺损孔洞。黄斑裂孔可因外伤、退变、黄斑的长期囊样水肿等多种病因引起,严重影响中心视力；裂孔分两大类，即板层孔和全层孔，自内界膜至视细胞层全部组织结构缺失者称全层孔，尚有部分神经要素及其组织连接保持完整者称板层孔。大多数外伤性黄斑裂孔是由严重的眼球钝挫伤所致，多见于单眼，主要发生于年轻人。目前对外伤性黄斑裂孔的发生、发展过程以及治疗方法的选择，尚无统一认识。基于对特发性黄斑裂孔手术治疗技术的成熟，有国外部分学者对外伤性黄斑裂孔一般首选手术治疗，但也多见黄斑裂孔自发性愈合的临床报道。因此自2005年起，对连续收治的一组外伤性黄斑裂孔患者进行随访观察，并进行回顾性分析。
1对象和方法
1.1对象 外伤性黄斑裂孔患者15例(15眼)，年龄13～42（平均28.7）岁，男11例，女4例，右8例，左7例，大多数为球类和拳击性眼钝挫伤，有1例为爆竹击伤。就诊时视力为手动/眼前～0.6，外伤时间为1d～2mo。10例(10眼)患者合并轻度眼内积血、后极部视网膜脉络膜挫伤及视网膜脱离，其中4例伴前房积血，4例伴视网膜震荡伤，3例伴有后极部视网膜出血， 1例伴脉络膜破裂伤，1例伴视网膜局限性浅脱离。在15例外伤性黄斑裂孔患者中，板层裂孔2例，全层裂孔13例。
1.2方法 临床诊断采用国际标准对数视力表检测视力， Topcon裂隙灯显微镜检查眼前节及三面镜检查眼底。三面镜下见黄斑区有圆形或椭圆形缺损病灶、裂孔边缘锐利,裂隙光带中断或错位者,诊断为全层裂孔；若裂孔边缘锐利， 裂隙光带变细，但无明显中断或错位者，诊断为板层裂孔。
我们采用德国Zeiss Humphrey光学相干断层扫描仪（OCT）进行检查，它可清晰地显示黄斑裂孔的形态、有无盖膜及视网膜下积液、视网膜脱离，也可以观察视网膜层间和玻璃体后界膜之间的形态学的变化情况。它的扫描参数：扫描深度2mm,图像像素500×500，分辨率10μm。我们应用OCT追踪观察患者黄斑裂孔组织形态的变化。
我们采用德国海德堡激光扫描眼底影像系HRA2（FFA）进行检查。FFA以荧光素钠为造影剂，主要反映视网膜血管的情况，它对视网膜血管疾病和视网膜色素上皮病变有重要临床价值。
治疗方法：给予改善视网膜微循环及营养神经组织的药物治疗，如静脉滴注血塞通及地塞米松、患眼颞浅动脉旁注射复方樟柳碱注射液、肌注维生素B1、B12、胞二磷胆碱注射液，口服肌苷片、沃丽汀等。
2结果
2.1视力 本组病例在治疗前有10例患者视力为手动～0.1，3例为0.1～0.3,2例为0.3～0.6。经药物治疗后，随访6～24mo，裂孔均自发性愈合，同时视力均有明显提高，其中7例视力提高到0.1～0.3,5例视力提高到0.3～0.6，2例视力提高到0.6～0.8, 1例视力提高不显著。治疗前后经方差分析，F=6.943,P<0.05，差异有显著性意义（表1）。本组病例视野检查中13例全层裂孔呈中心暗点，2例板层裂孔无中心暗点，Amsler表见方格变形。
2.2伴随症状改善的情况 本组病例在治疗前有4例伴前房积血，4例伴视网膜震荡伤，3例伴有后极部视网膜出血， 1例伴脉络膜破裂伤，1例伴视网膜局限性浅脱离。经药物治疗后，随访观察可见伴随症状均明显好转，前房积血及视网膜震荡伤、视网膜脱离患者均治愈，而脉络膜破裂患者眼底视盘与黄斑之间存留弧形、凹面向着视乳头、界限清楚的灰白色瘢痕（表2）。
2.3 OCT的表现 本组病例OCT见板层裂孔2眼：表现为黄斑中心凹神经上皮层变薄、部分组织缺损（图1）；黄斑全层裂孔13眼：表现为黄斑中心凹神经上皮全层缺损（图2,3），其中1例伴局限性视网膜浅脱离，其OCT表现为视网膜色素上皮层与神经上皮层之间有微量积液存在（图2）。随访观察结果，OCT见黄斑裂孔边界整齐，均未见玻璃体后脱离(PVD)，均未见牵引，均未见新发生的视网膜脱离（图46）。在裂孔自发性愈合过程中OCT观察到两种现象：(1)裂孔边缘向心性翘起，层间出现囊样空腔，然后囊腔消失，裂孔边缘以强回声组织形成桥状连接现象，至黄斑中心凹恢复正常解剖形态（图7,8）；(2)裂孔边缘直接以强回声组织形成桥状连接现象，黄斑中心凹组织变薄。
2.4 FFA的表现 本组病例FFA见13例黄斑区呈典型的“窗样缺损”，为全层裂孔；2例黄斑区无明显荧光素渗漏，为板层裂孔。眼底荧光血管造影(FFA)特征与以下因素有关：(1)视网膜色素上皮受损的程度，包括色素上皮脱色素和萎缩，如色素上皮尚未受到损害，FFA可表现正常；(2)视网膜外核层和外丛状层叶黄醇损伤的程度。因为黄斑区视网膜内的叶黄醇可遮挡脉络膜的背景荧光，黄斑裂孔时致视网膜组织破坏越多，脉络膜荧光透见就越多。本组部分病例FFA见黄斑拱环毛细血管网有以下特点：（1）灌注时间未见明显延长；（2）分支数目轻度减少；（3）部分血管轻微迂曲；（4）黄斑拱环未见变小或增大。
3讨论
外伤性黄斑裂孔的发生有其特殊性，挫伤性坏死、黄斑下出血、机械性变形等均为可能的因素。目前其机制尚不十分清楚［2］。Johson等［3］通过对一组外伤性黄斑裂孔患者行超声生物显微镜检测，其结果又经手术证实的研究提出，外伤性黄斑裂孔的发生机制主要是眼球突然受到外力冲击，致球体瞬间变形、前后径压缩，且向赤道部扩张，造成玻璃体与视网膜界面水平牵引，玻璃体与视网膜紧密附着点之一的黄斑中心凹组织瞬间被水平撕裂，然后逐渐扩大成圆形的过程。从本组病例的眼部体征及裂孔自愈后局部解剖和视觉功能恢复情况分析，也支持上述观点。
表1 外伤性黄斑裂孔治疗前后视力变化情况（略）
表2 外伤性黄斑裂孔治疗前后伴随症状改善情况（略）
外伤性黄斑裂孔很少发生玻璃体后脱离（PVD），提示玻璃体视网膜界面垂直牵引在裂孔的发展中发挥较少的作用［4］。PVD的形成是人眼年龄相关性改变的一种表现。Uchino等［5］研究结果表明，正常眼PVD开始于40岁，随着年龄的增长，PVD的几率逐渐增高。文献报道显示外伤性黄斑裂孔主要发生在青少年阶段，一般不伴有玻璃体后脱离、玻璃体液化、浓缩或视网膜前膜形成；同时，玻璃体阻塞裂孔可以阻止视网膜脱离的发生。结合本组病例OCT观察结果，均未见PVD，均未见牵引，均未见继发的视网膜脱离，所以我们也认为外伤性黄斑裂孔的病情较稳定，黄斑裂孔不会扩大，也不会继发视网膜脱离。治疗前虽有1例外伤性黄斑裂孔伴视网膜浅脱离，但药物治疗后OCT发现黄斑裂孔孔径无明显变化，视网膜神经上皮层下积液吸收，且周围局限性脱离的视网膜复位。故本组病例观察的结果与文献报道一致。
视力下降是黄斑裂孔的主要症状，可伴有视物变形和中心暗点．从固视性质的研究得知在视野暗点方面板层孔无中心绝对暗点，而全层孔则均有中心绝对暗点［6，7］。至于黄斑裂孔的视力，由于裂孔是发生于中心凹的局限性视网膜神经上皮全层缺损，在视力最敏感的中心凹部位视锥细胞丧失，故其残留视力决非为中心凹固视的中心视力，肯定是中心外固视的中心外视力，对此夏德昭教授已有过精辟的论述［8］。然而，黄斑裂孔闭合后视力的恢复，或外伤性黄斑裂孔自行愈合后的视力，变异很大。因此有理由相信外伤性黄斑裂孔自愈后的黄斑中心凹部位已有了完整的神经要素及其连接结构，故又能重新恢复良好的视功能。本组大部分病例治疗后视力明显改善的情况也与此理论相符，有1例伴脉络膜破裂患者治疗后黄斑裂孔虽愈合，但视力提高不显著，我们考虑与脉络膜破裂位于视盘与黄斑之间，黄斑束功能受损相关。
一般认为外伤性黄斑裂孔的形成多伴有其他外伤性眼底病变［9］，如视网膜出血、水肿、脉络膜裂伤等。多数出血位于视网膜浅层，呈线状或火焰状， 出血多时，可遮蔽部分视网膜血管；视网膜深层出血，呈斑点状，位于血管后面。本组4例荧光血管造影检查发现窗样缺损，证实黄斑裂孔的存在外，并见视网膜水肿及视网膜出血。虽然在外伤初期，裂孔周围视网膜水肿，其下伴有出血，存在发生视网膜脱离的可能，但经过随诊观察发现，视网膜因受刺激，组织发生反应性增生，眼底检查发现黄斑部有瘢痕形成，证实此种外伤所致黄斑裂孔可自发性愈合。因此我们认为对外伤性黄斑裂孔不必急于手术，尤其伴有视网膜出血、水肿等改变时，因其存在自发愈合的可能，采取保守药物治疗方法，有利于保护残存视力和促进伴随症状的改善。
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