【摘要】 睡眠对于每个人来说都是非常重要的，对于青光眼患者更有极其特殊的意义。睡眠质量对青光眼有很大影响，而青光眼的躯体症状和患者的心理因素又对睡眠产生较大的影响。夜间睡眠时眼压会升高，而眼压是影响青光眼病情最重要的因素，夜间眼压波动对视功能有很大的损害。睡眠期间是青光眼治疗的关键时段，应引起青光眼患者和医生的足够重视。
【关键词】 青光眼 睡眠 眼压
0引言
青光眼是一组以视神经凹陷性萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素。睡眠对眼压的影响已成为青光眼的重要影响因素。青光眼与睡眠之间互相影响，睡眠障碍对青光眼患者有很大的负面作用，因此青光眼患者的睡眠质量显得尤为重要。以往的研究往往忽略夜间眼压的测定与研究，而夜间仰卧位眼压的测量对青光眼患者非常重要，夜间成为青光眼治疗不可忽视的关键时段。现就睡眠与青光眼之间的相互关系做一综述。
1夜间眼压升高的原因
眼压是青光眼发生及其发展过程中的主要影响因素。而房水的生成是形成眼压的主要因素。眼压由两部分压力构成，其一为来自动脉血压和睫状体组织压的流体静力部分；其二为睫状体上皮主动分泌钠和其他离子所产生的渗透压。正常眼房水生成率和排出率是相一致的。房水循环最终流入上巩膜静脉，上巩膜静脉压升高则将导致眼压增高。液体的流动主要来自液体的压位差，眼内液的压位差为流体静力压和睫状突产生的渗透压和上巩膜静脉压之间的压力差所决定。眼压受许多因素影响并呈周期性波动，其中体位是最重要的因素之一，眼睑对眼球的压迫及神经体液等因素对眼压也会造成一定的影响。
1.1体位因素对眼压的影响 了解眼压昼夜波动和峰值对青光眼的治疗有重要意义，眼压峰值往往发生在夜间。在影响24h眼压波动规律的诸多因素中体位是最重要的因素之一。比较测量同一时间点的坐位眼压和卧位眼压, 升高幅度在1.9～5.0mmHg［1］。单纯的从坐位到卧位的体位变化会引起眼压的升高，这是因为上巩膜静脉的流体静力学的改变和体液的重新分布造成的。以往多数研究昼夜眼压曲线仅测量坐位眼压。体位的变化可以引起多种流体静力学的变化，而这些变化可能是导致眼压升高的一个主要原因。站立或坐位时,眼球距心脏约30cm ,而卧位时两者几乎处于同一水平,这种位置高度的差别可影响上巩膜静脉的血液回流,卧位时可使眶静脉压增加,房水回流阻力增加,眼压升高［2］。一方面，上巩膜静脉压的变化可以明显影响眼压的变动。一般认为其正常值为7.6～14.3mmHg，并主要受体位变化的影响。仰卧位时的上巩膜静脉压可以比坐位时高1～6mmHg。上巩膜静脉压的这种变化可以在1min之内发生，并且这种变化可以直接影响眼压的变化。上巩膜静脉压在1d之中大致保持恒定。当夜间睡眠时体位由坐位变为卧位时，可以引起上巩膜静脉压的升高，进而引起眼压的升高。也有研究认为当由坐位改为平卧位时，可以引起眼灌注压的改变，眼动脉的扩张，也可以导致脉络膜上腔灌注压的升高，眼动脉压的升高也可以引起眼压的升高。同时，体位的改变也会引起血流量在全身的重新分配，但它对眼压产生的影响目前尚不清楚。另一方面，由坐位改变为平卧位时，由于眼灌注压的改变，眼内容积有所增加，同时体位变化可以引起晶状体位置的改变，使前房深度发生变化，可能引起眼压的变化［35］。
由于人们白天的眼位类似于坐位眼位,夜间的眼位类似于卧位眼位,因此白天测量受检者的坐位眼压,夜间测量受检者的卧位眼压能较合理地反映符合人日常生理活动的眼压变化。并且这种测量方法较单纯测量受检者的坐位眼压或卧位眼压能发现更大的眼压峰值和眼压波动幅度［6,7］。Hara等［8］用非接触眼压计测量眼压均<21mmHg、未予治疗的原发性开角型青光眼患者，上午6∶00～午夜每隔2h测量1次,午夜～上午6∶00每隔3h测量1次,每一时间点同时测量坐位和仰卧位的眼压。清醒时以坐位眼压作为测量值,睡眠时以仰卧位眼压作为测量值,重新生成新的眼压曲线。最终每位患者得到3条(坐位、仰卧位及重新生成的)有12个时间点的眼压曲线,其中新生成的眼压曲线包括2～4个仰卧位眼压值,其余均为坐位眼压值。分析3条眼压曲线的平均值、峰值及昼夜间眼压波动。结果显示,当睡眠时用仰卧位眼压值替代坐位眼压值而重新生成的眼压曲线,与单纯坐位眼压值得到的眼压曲线有明显不同。测量的昼夜眼压曲线峰值坐位测量为(16.0±2.7)mmHg,卧位测量为(18.9±3.9) mmHg,重新生成眼压曲线的峰值是(17.5±3.6)mmHg ,坐位测量与后两组比较有显著性差异。坐位测量和卧位测量平均眼压的峰值均出现在中午,而重新生成眼压曲线的峰值出现在早上3:00睡眠时。这提示睡眠时仰卧位的眼压测量很重要［9］。
1.2眼睑对眼球的压迫及神经体液等因素对眼压的影响 除了体位影响眼压变化外,还有其他一些因素对眼压也有所影响，根据测量24h平卧位眼压波动曲线表明, 只测量受检者的卧位眼压, 其眼压峰值也出现在夜间睡眠时间, 这说明除体位因素外,诸如夜间瞳孔散大，眼睑对眼球的压迫、体位、运动 以及某些植物神经和内分泌激素的调节等生理因素也是导致夜间眼压升高的原因［10］。虽然已经证实在睡眠时段房水的生成会减少，但是睡眠时循环系统中儿茶酚氨的变化及房水流出量的减少中和了房水的减少，最终的结果是造成夜间睡眠时眼压较日间升高［11］。
2夜间眼压波动和血压波动对视功能的危害
正常情况下眼压有一定的波动性，视神经血管根据眼压的高低，通过增加或减少自身张力以维持恒定的血液供应。如血管的自身调节功能减弱，当眼压升高时，血管不能自身调节，视神经血液供应可明显减少，以致造成病理性损害。很多研究均表明, 大多数原发性开角型青光眼患者的眼压峰值都出现在夜间睡眠时段。对于正常人,这种眼压升高也许不会对视神经造成损害,但对于治疗中的原发性开角型青光眼患者,这种夜间眼压升高则有可能超过其靶眼压而对视功能造成进一步损害, 尤其对于晚期青光眼患者,夜间眼压升高可能会导致灾难性后果。由于夜间睡眠状态下眼压升高,同时伴有睡眠时的动脉血压下降,会造成视神经缺血，当视神经乳头血流量低于可以耐受的水平，视神经容易遭受损害。在我国,受经济等各种因素的影响,β受体阻滞剂仍是原发性开角型青光眼患者的一线用药,它并不能抑制夜间房水的生成, 夜间降眼压效果不明显。同时可能导致夜间血压下降更为明显,视神经缺血加剧,视神经供血不足，对眼压的耐受性降低，眼压升高，视神经供血不足作为青光眼的原发危险因素，改变了视网膜神经节细胞赖以生存的视网膜内环境，因此，治疗青光眼在降低眼压的同时还应改善视神经血液供应。所以，夜间眼压和血压的控制更应引起临床医生的重视［12］。
3青光眼对睡眠的影响
3.1青光眼患者临床表现对睡眠的影响 青光眼患者有着较为痛苦的躯体症状。我国急性闭角型青光眼患者较多，部分患者在急性发作以前可以没有任何临床症状，但是由于房水循环受阻，眼压升高，在有一定诱因条件下会引起闭角性青光眼症状急性发作。发作多发生在傍晚，先兆期多为一过性或反复多次小发作，发作时突感雾视，虹视，可能有额部疼痛或鼻根酸胀，休息后自行缓解或消失，即刻检查可发现眼压升高。而急性发作期更表现为剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪、视力严重减退，常降到指数或手动，可伴有恶心呕吐等全身症状。高眼压持续过久，眼组织特别是视神经会受到严重损害，视力降至无光感且无法挽救的晚期患者，偶尔可因眼压升高或角膜变性而剧烈疼痛。患者会因视力障碍、疼痛而产生睡眠障碍，表现为入睡困难、早醒、睡眠中断、醒后难睡及醒后不适等。
3.2青光眼患者的心理因素对睡眠的影响 由于青光眼的特殊病情，如疼痛，视神经破坏造成的视野缺损等会对青光眼患者的日常生活带来许多不便从而对患者的心理造成一定的负面影响［13］。Berlant等［14］研究发现青光眼患者具有一定性格特征，如：琐细、多虑、易怒等。青光眼为不可逆转的终身疾病，病情的特点影响或促进了这种心理特点的表现，而反过来，心理因素的变化又影响青光眼的治疗。具有这种特征的青光眼患者思维巨细，疑问较多，对可能的病情变化反复考虑，意识里已经放大了这些情况的出现几率，以至于出现与病情不符的身体不适，头痛等现象，这样会导致睡眠障碍。住院患者对手术效果的担心，惧怕术中疼痛，恐惧要进行的手术，生活习惯及睡眠环境的改变，担心术后是否复发，担心术后容貌改变，住院费用等会引起失眠［15,16］。
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