83例(83只眼)患者术后随访2个月时，34只前部PVR眼和49只后部PVR眼中各有1只眼和4只眼视网膜再次脱离；其余复位的33只前部PVR眼和45只后部PVR眼中，分别有32只眼(97.0%)和36只眼(80.0%)随访时间超过6个月，平均为14.1个月(6～36个月)和11.8个月(6～25个月)；末次随访时两组已分别有9只眼(28.1%)和18只眼(46.1%)取出硅油；总平均随访时间为12.9个月。

　　1.手术效果：(1)视网膜完全复位率相近。前部PVR眼为70.6%，后部PVR眼为77.6%(χ2=0.51，P＞0.1)。(2)术后最佳矫正视力≥0.05者相近。前部PVR眼为41.2%，后部PVR眼为46.9%(χ2=0.27，P＞0.1)。(3)末次随访时矫正视力≥0.05者相近。前部PVR眼为32.4%，后部PVR眼为44.9%(χ2=1.32, p＞0.1)(表4)。(4)视网膜完全复位眼中，1只前部PVR眼眼压为26.6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，其他眼的眼压均在正常范围(10～21 mm Hg)。

　　2. 手术并发症：术后短期眼压暂时性升高者前部PVR眼为9只眼(26.5%)，后部PVR眼为21只眼(42.9%),经药物治疗后均恢复至23 mm Hg以下，末次随访时眼压正常。其他手术并发症：前部PVR1只眼术中眼内大量出血致手术失败, 1只眼术后第7天前房少量出血经药物治疗吸收,1只眼术后第3天硅油进入前房需手术处理, 1只眼术后第3个月眼内大量出血致角膜血染变性；共计4只眼。后部PVR 1只眼术后第5天后极部视网膜出血经药物治疗吸收, 1只眼术后第9天前房少量出血,1只眼术后第12天脉络膜广泛脱离致手术失败, 1只眼术后1个月内持续高眼压经缩瞳后降至正常,1只眼术后1个月时发生前部坏死性巩膜炎经药物治疗后控制；共计5只眼。

　　3.手术失败原因：7只前部PVR眼手术失败原因(其中4只眼行视网膜切开术)：术中眼内大量出血1只眼，术中视网膜松解不足致术后再次增殖6只眼(其中3只眼为前部PVR复发)。8只后部PVR眼手术失败原因：术中视网膜松解不足3只眼，术后脉络膜、视网膜脱离患者放弃再次手术机会1只眼，术后眼内增殖复发、前部PVR形成4只眼。

　　讨论

　　目前，前部PVR作为复杂性视网膜脱离手术失败的主要原因已引起广泛重视，如何提高前部PVR视网膜脱离的手术成功率一直是人们所关注的焦点。笔者在分析前部PVR眼视网膜脱离临床特点的同时，重点探讨前部PVR眼的手术治疗，并将其与同期后部PVR眼进行对比分析。

　　一、前部PVR的发生率

　　文献报道在C3～D3级PVR患者中，前部PVR约占58%～79%［4,5］。本文研究结果显示在C1级以上的PVR患者中，前部PVR占41.0%，在C3～D3级PVR患者中则占56.1%，与上述文献报道结果相似，提示在严重的后部PVR患者中尤应注意前部PVR的存在。

　　二、前部PVR眼临床表现

　　本文研究结果显示前部PVR中以混合型为主, 占47.1%; 67.6%的患眼前部PVR病变范围在2个象限以内，较上述文献报道的程度轻［4,5］，这可能与本组资料中既往手术史、特别是不成功的玻璃体手术史较少有关。另一不同之处是本文研究结果未显示前部PVR眼术前眼压和视力明显较后部PVR眼差［4,5］，原因：（1）本组前部PVR严重性较上述文献报告低；（2）本组后部PVR眼中黄斑裂孔出现率较高(28.6%)，前部PVR眼中未见黄斑裂孔出现，该现象的原因及其意义有待于进一步的大样本研究证实。

　　三、前部PVR发病的年龄和性别因素

　　本研究中前部PVR和后部PVR患者的病程及既往史差异无显著性，但前部PVR眼表现为男性及年龄较轻的患者为多，以往未见类似报道。造成这种差异的原因尚不清楚；临床经验表明年轻患者玻璃体视网膜手术后较老年患者更易再发增殖；儿童白内障术后常因晶状体上皮细胞增生活跃致后囊混浊的现象也提示年龄因素对增殖性病变的影响。但只有通过更大样本的分析及对患眼玻璃体视网膜标本进行增殖活性等因素的对比研究，才能够确切评价年龄和性别因素在前部PVR发病机制中的可能作用。

　　四、前部PVR手术效果

　　前部PVR由于其所处眼内位置特殊，手术处理时难度增大。以往文献大多报道前部PVR眼较后部PVR眼视网膜复位率低：Lewis和Aaberg［4］报告分别为59%与72%，美国硅油研究组报告分别为62%与76%(P=0.04)［5］；本组结果为70.6%与77.5%，且各有1/3以上的患眼术后最佳矫正视力达0.05。

　　1.手术预后的关键：术中根据前部PVR的病理解剖特点进行针对性的手术技术设计，充分实施以玻璃体基底部解除技术为核心的现代玻璃体视网膜手术方法，是本组前部PVR眼手术预后改善的关键所在。

　　2.其他预后影响因素：除了有效的手术技术之外，本文前部PVR眼的病变严重程度及后部PVR眼的黄斑状态也可能是造成两组手术结果相近的原因之一。通过深化对前部PVR病理解剖的认识，并提高玻璃体视网膜手术技术的针对性和有效性，是否可使前部PVR眼的手术预后不再比后部PVR者差，尚需进一步研究证实。

　　五、前部PVR手术注意事项

　　1.玻璃体基底部解除技术：前部PVR手术应以直接处理前部增殖性病变本身为技术核心，需耐心细致地施行玻璃体基底部解除技术，术中去除晶状体有助于充分地实施操作［6］。本研究由于手术目的明确，方法得当，使重复手术特别是再次玻璃体手术率明显降低。

　　2.视网膜切开术：只有在已用其他方法仍无法松解前部增殖性病变对视网膜的牵拉时，才考虑应用视网膜切开术；过多地依赖视网膜切开进行视网膜松解必将增加发生术后并发症的危险性，如术后视网膜切开处再次增殖、出血、术后低眼压等［7］。本组由于严格控制切开适应证，基本无相关并发症发生。2只前部PVR眼发生眼内出血均为术前长期视网膜脱离者，其中1只眼术中未行视网膜切开术而发生眼内出血，出血来自虹膜后方，疑在巩膜脉络膜切口附近；另1只眼发生于视网膜切开术后3个月时，出血充满前房，眼压＜10 mm Hg，B超检查显示视网膜大部分脱离。

　　3.手术失败原因：无论是前部PVR还是后部PVR，术中视网膜牵拉松解不足和(或)术后再次增殖是手术失败的主要原因。本文两组失败患者中属于该原因者分别为6/7和7/8，其中各约有半数直接由前部PVR复发或新形成所致。虽然硅油填充有助于长期保持视网膜复位状态，但它并未从根本上解除术后再增殖和硅油取出之后再脱离的危险性。只有术中充分解除视网膜增殖牵拉，术后及时处理再脱离，结合抗增殖药物治疗，方能彻底改善所有PVR眼的手术预后。

　　作者单位：刘武（100730首都医科大学附属北京同仁医院眼科)

　　王景昭（100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科)

　　陈惠茹（100730 首都医科大学附属北京同仁医院眼科）

　　参考文献

　　1，Retina society Terminology Committee. The classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Ophthalmology, 1983,90:121-125.

　　2，Machemer R, Aaberg TM, Freeman HM, et al. An updated classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol,1991,112:159-165.

　　3，刘武. 前部增殖性玻璃体视网膜病变.国外医学眼科学分册, 1997,21:309-313.

　　4，Lewis H, Aaberg TM. Anterior proliferative vitreoretinopathy. Am J ophthalmol, 1988,105:277-284.

　　5，Diddie KR, Azen SP, Freeman HM, et al. Anterior proliferative vitreoretinopathy in the silicone study. Ophthalmology, 1996,103:1092-1099.

　　6，刘武, 王景昭, 陈松, 等.晶体玻璃体视网膜联合手术治疗复杂性视网膜脱离.中华眼科杂志, 1997,33:207-209.

　　7，Morse LS, McCuen BW 2d, Machemer R. Relaxing retinotomies: analysis of anatomic and visual results. Ophthalmology, 1990,97:642-647.

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