五、病理观察

　　1. 光镜:伤后0.5～24 h，脉络膜血管明显扩张充血，视网膜感光细胞的锥杆层有碎裂改变，色素上皮细胞破坏，后极部有局灶渗出性视网膜脱离，神经纤维层水肿明显，Müller纤维支架显露，节细胞数目减少，内核层空泡变性，内界膜灶性破裂。重伤组可见脉络膜上腔出血，有的玻璃体内可见大量红细胞，渗出性网膜脱离范围较大，视神经乳头神经纤维水肿，表面毛细血管扩张。(2)透射电镜：视感光细胞内节线粒体嵴消失，空泡变性，外节膜盘间隙稀疏，排列紊乱或断裂，神经细胞有髓鞘样变性，视神经纤维的内节纤维可见包膜破溃。重伤组还可见到视感光细胞的核周围间隙增宽，胞浆水肿，细胞器减少，核固缩，外节膜盘破坏溶解，色素上皮细胞破碎或线粒体空泡变性等改变。

　　与伤前比较：**P＜0.01；　与轻伤组同时相点比较：△P＜0.05　△△P＜0.01

　　讨论

　　模拟典型冲击波超压和负压的激波管能使动物出现典型的冲击伤［1］。用BST-Ⅲ型生物激波管建立的原发性眼冲击伤模型［2］具有致伤条件可控、伤情稳定、重复性好等优点，是一种可进行量效关系研究及比较接近临床实际的眼冲击伤模型。

　　临床和组织学均显示，冲击波对眼底组织造成的损伤是严重的，可能与以下几种因素有关：(1)冲击波压力大、速度快、致伤面积广泛，有独特的致伤机制，在体内可产生剥落效应、内爆效应、压力差效应、血液动力学效应等［1］。(2)眼球具有弹性，含水量多，血管丰富，易吸收和传递气动力。(3)眼球位于骨壁构成的眼眶内，由于折射、反射和聚焦效应，受到的瞬时冲击力要比其他部位强烈。眼球受正向外力作用后，严重的损伤多发生在眼球的后部［3］。(4)眼底组织中，巩膜壁与眼内膜组织（视网膜和脉络膜）致密度差别较大，在外力的作用下，易造成眼内膜组织的破裂和损害。故伤后眼底各层组织均受到不同程度的损伤，尤其是视感光细胞和色素上皮细胞均受到明显的损害，引起血－视网膜屏障的破坏、视网膜水肿，这是伤后视力立即减退的主要原因之一。伤后脉络膜血管明显地扩张、通透性增高、红细胞淤滞，脉络膜的微循环障碍继而又使视网膜组织细胞缺氧缺血，加重视网膜损伤［4］。视神经乳头水肿可能是伤后视神经受损伤和血管反应性变化所致，视神经损伤和断裂也是强大外力的直接作用和反弹所致［5］。

　　检测CBF变化的意义在于脉络膜与视网膜关系密切。脉络膜血循环的障碍，可导致视网膜外层组织和黄斑部的缺血、坏死［6］。眼冲击伤后CBF迅速减少，是视网膜供血不足的重要因素［7］，也是增加视网膜损伤和视功能障碍的重要原因。引起CBF减少的原因可能与外伤刺激交感神经，使血管舒缩紊乱及血管活性物质、非炎性介质的释放有关［4］。FFA显示了伤后脉络膜血液灌注下降，血管通透性增高，血－视网膜屏障被破坏［8］。

　　ERG显示伤眼视功能出现了明显的障碍。虽然伤后角膜损伤水肿及屈光间质的改变会影响光线的传导，但引起ERG a、b波幅值下降的主要原因可能是：(1)视网膜感光细胞的损伤，影响了细胞膜对离子的通透性和去极化［9］；(2)RPE细胞的损伤改变了此层细胞的电阻值；(3)视网膜缺血［10］。伤后早期对侧健眼的a波和b波的轻度下降,说明冲击波的刺激不仅作用于伤眼, 也作用于健眼的交感神经,出现暂时性的轻度视功能障碍。这可能属于一种神经体液的交感反应,其机制尚不清楚，有待进一步探讨。

　　伤后早期脉络膜血循环障碍、视网膜组织损伤和视功能的损害均严重，其原因与CBF减少、视感光细胞直接受损伤和血－视网膜屏障的破坏密切相关。故伤后尽早改善伤眼的微循环，保护视神经组织，是治疗眼视网膜脉络膜组织创伤、提高视觉功能的重要措施。

　　作者单位：黄秋闽（100700　北京，北京军区总医院眼科)

　　杨志焕（第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所第四研究室)

　　王正国（第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所第四研究室)

　　李晓炎（第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所第四研究室)

　　刘少章（第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所眼科）

　　参考文献

　　1，王正国.冲击伤.第1版.北京：人民军医出版社, 1983. 6-60.

　　2，孙立英, 王正国, 李晓炎,等.微型生物激波管的研制及其在家兔眼冲击伤实验中的应用.第三军医大学学报, 1991,13:469-471.

　　3，Wolter JR. Coup-contrecoup mechanism of ocular injuries. Am J Ophthalmol,1963, 56:785-795.

　　4，大野敦史. 钝の眼外伤における脉络膜循环の研究.第1报.实验的钝的外伤眼 の脉络膜组织血流量について. 日眼会志,1984, 75:1497-1505.

　　5，Buettner H.Experimental deprivation of choroidal flow. Am J Ophthalmol,1973, 75:943-944.

　　6，Duke-Elder SS. Contusion effects at the optic disc. System of Ophtahalmology. london. Henry Kimpton, 1972, 14(Pt 1)：150-187.

　　7，窦宏亮,宋琛. 眼球钝挫伤后眼血液动力学改变.中华眼科杂志, 1992， 28:243-245.

　　8，Kohno T, Miki T， Kitashoji K.Indocyanine green videoangiography of the choroidal circulation in the experimental retinal opacity induced by blunt trauma. Acta Soc Ophthalmol Jpn, 1992, 96: 749-756.

　　9，Tomita T. Oringins of the ERG waves. Vision Res, 1981,121:1703-1707.

　　10，Mcleod D. Occlusion of posterior ciliary artery IV: electroretinographic studies. Br J Ophthalmol, 1972, 57: 101-104.

上一页  [1] [2]