3讨论

　　3.1高眼压下手术的必要性 高眼压是青光眼视功能损害的直接因素，眼压越高，持续时间越长，视网膜和视神经的结构和功能的损害就越严重。高眼压对青光眼患者视功能损害的实质是视网膜缺血与再灌注的问题。视网膜是代谢非常旺盛的组织，其耗氧及糖原分解能力超过全身其他任何组织，因此对缺血缺氧特别敏感，当眼压升高超过视网膜和筛板的自身调节功能时，即引起视网膜、筛板及视神经的供血不足，从而造成患者不可逆的视功能损害，甚至失明。

　　急性闭角型青光眼高眼压急诊正确的手术方法选择：一是虹膜周边切除；二是青光眼滤过手术[1]，但一般来说，绝大部分患者急性发作后房角关闭，周边房角大部分粘连，房角已失去滤过功能，行虹膜周边切除难以达到治疗效果，所以一般采用滤过手术。在高眼压状态下眼球充血严重，术中、术后并发症多且重，术后效果差。青光眼患者一般认为眼压控制在20mmHg以下再进行手术较为理想，但临床上有部分患者应用药物治疗时不能有效控制眼压，当眼压急性升高超过40mmHg时即可造成急性前部视神经缺血或视网膜中央静脉阻塞，当眼压超过70mmHg数分钟内即可引起视网膜中央动脉萎陷和阻塞[2]。有国外调查发现，在视野由接近正常而损失到严重丧失的青光眼患者中，手术延误是最重要的单一因素[3]，如延迟手术往往给患者带来不必要的痛苦和严重的不可逆的视功能损害，并增加手术的危险性和并发症的发生。所以，对于高眼压持续状态者，应迅速使用强有力的降眼压药物治疗，经最大限度的降眼压药物治疗仍未能控制眼压的患者应积极地争取尽早手术，以便减少高眼压对眼组织的损害，挽救视功能[4-6]。

　　3.2高眼压下手术的安全性 持续高眼压下小梁切除术面临的最大风险是脉络膜上腔暴发性出血，青光眼手术此并发症发生率约为0.73%，而高眼压下发生率更高，术前眼压愈高愈易发生出血[7]。因此，高眼压下小梁切除术的重点是切开前房前尽可能降低患者眼压，而且降眼压过程越慢越好，不可求快。正确球后麻醉后行眼球按摩，按压不可过重，避免眼压突然增高造成对视神经进一步损害。前房穿刺或做切口时也应注意不要使眼压突然下降，虽然抽吸玻璃体对眼球创伤大，操作复杂，但闭角型青光眼发作时多为前房极浅，此时再行前房穿刺易误伤眼内组织，或已行前房穿刺后前房变浅但眼压仍不降，此时前房放液效果不好，而且前后房压力失调，玻璃体抽吸可以明显减少眼内容而降低眼压，尤其是降低后房压力，防止切开眼球时后房压力过高将虹膜等眼内组织压出眼球，减少手术风险及难度。

　　另一棘手并发症为脉络膜脱离和恶性青光眼。在行小梁切除时，由于长期高眼压的患者瞳孔散大，虹膜阶段性萎缩，在行小梁切除时，如果房水突然流出过多过快，可导致虹膜膨出，不易还纳，同时也可引起晶状体虹膜隔的前移，致恶性青光眼的发生。脉络膜脱离与术后低眼压有关，术毕缝合切口要快，尽量减少低眼压的时间，在手术结束时，再从穿刺口向前房注入BSS液，加深前房，提高眼压，以防术后眼压过低，还可以使晶状体—虹膜隔固定住，防止恶性青光眼的发生。

　　本组病例未发生暴发性脉络膜上腔出血，但仍发生4眼前房减压性出血，对症治愈。浅前房及脉络膜脱离3眼，高渗剂、睫状肌麻痹剂及激素等保守治疗均于1wk内好转。其他前房渗出等6眼，局部点典必殊眼液、眼膏，结膜下注射地塞米松后治愈。术后恶性青光眼1例，经2次前房成形术治愈。

　　3.3高眼压下手术的有效性 手术前使用药物将眼压降至正常或接近正常者手术成功率可达90%，而在高眼压时手术成功率仅为50%[8]。持续高眼压状态下行抗青光眼手术，术后组织反应强烈，血—房水屏障破坏，纤维连接蛋白和生长因子释放，可激活成纤维细胞增生，使滤过道瘢痕化而导致手术失败。所以，术前积极降眼压的同时，给予皮质类固醇滴眼液滴眼，术前尽早停用缩瞳剂，术后散瞳、皮质类固醇应用以减轻炎症反应。PACG急性发作的患者，组织充血明显，在做结膜和巩膜切口时应充分止血，以减少组织之间的粘连和瘢痕形成。可调节缝线可以牢固地缝合巩膜瓣，控制早期房水过多外流引起滤过过强，造成前房形成迟缓，同时手术后也可以根据眼压、滤过泡形态，随时松解，自由控制。术中丝裂霉素及术后5-FU结膜下注射可有效控制瘢痕的形成，早期按摩可以促进滤过通道的通畅和滤过泡的形成。

　　重视高眼压时的手术技巧很重要，一般认为高眼压下做手术，术后眼内反应重，其实不尽然，只要考虑全面，操作得当，手术后1d检查，不仅前房较安静，眼压平稳下降，而且视力是稳中有升，还可以为患者挽救对生活有用的视力[1]。由于强调手术要点及各种辅助措施的应用，经随访6～12mo，本组病例术后眼压控制满意，视力下降1眼，视力不变2眼，视力提高1行12眼，提高2行以上7眼。

　　治疗青光眼的目的是保护视功能免受进一步损害，对于应用药物治疗不能有效控制眼压的青光眼患者，应当机立断进行手术治疗。只要完善术前准备，术中精心操作，术后精心护理，高眼压下小梁切除术是必要、安全、有效的。

　　【参考文献】

　　1 张舒心.原发性闭角型青光眼急诊高眼压时的手术技巧.眼科,2005;14(2):128

　　2 周文炳.临床青光眼.北京:人民卫生出版社,2000:391-392

　　3 张久兴.药物不能控制的青光眼在高眼压时行抗青光眼手术的探讨.实用眼科杂志,1988;6(7):392

　　4 龚启荣,胡楠.现代青光眼手术学.第1版,北京:人民军医出版社,1999:119

　　5 李宏科,张洪勋,刘毅.顽固高眼压持续状态的急性闭角型青光眼急诊手术26例.国际眼科杂志,2004;4(1):155-156

　　6 许霞.原发性急性闭角型青光眼高眼压下改良小梁切除术.眼科新进展,2005;5(6):527

　　7周文炳,李美玉,王竫华.青光眼研究进展.第1版.青岛:青岛海洋出版社,1993:211-212

　　8陈彼得.抗青光眼手术失败原因分析和再手术问题.实用眼科杂志,1991;9(9):514

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