鼻内窥镜下经筛窦行眶内壁骨折整复术

　　眼科 1999年第2期第8卷 临床研究

　　作者：宋维贤　王景礼

　　单位：宋维贤(北京同仁医院眼科,100730)；王景礼(北京同仁医院耳鼻喉科)

　　关键词：眶骨折；外科学；内窥镜检查；筛窦

　　摘　要　目的：探讨应用鼻内窥镜下经筛窦行眶内壁骨折整复术。方法：前鼻孔入路，内窥镜观察下将嵌入筛房的眶脂肪及内直肌还纳回眶内，硅胶板修补充填孔洞。结果：16例患者，平均术后观察8个月，复视消失，眼球内陷矫正，无硅胶排异。结论：内窥镜下经筛窦行眶内壁骨折整复术，具有无皮肤瘢痕、手术损伤小、并发症少，且手术安全可靠。

　　分类号　R777.5

　　Intraorbital fracture restitution through ethmoid sinus under nasal endoscope／Song Weixian…∥Ophthalmol CHN．-1999，8（2）．-96～97（Dept．of Ophthalmology，Beijing Tong Ren Hospital，Beijing 100730）

　　To explore the effect of intraorbital fracture restitution through ethmoid sinus under nasal endoscope，it was performed in 16 cases．Under the nasal endoscope，impacted orbital lipid and medial rectus in the ethmoid sinus were reduced，and the pores were filled with silicone．Postoperatively with a follow-up of 8 months，16 cases showed neither diplopia nor rejection of silicone，and endophthalmos was corrected．Our result indicated that intraorbital fracture restitution through ethmoid sinus under nasal endoscope had advantages such as no scars，light operative injury，less complications，and great safeness．

　　Subject terms Orbital fractures／surg；Endoscopy；Ethmoid sinus

　　随着交通及体育运动的发展，爆裂性眶壁骨折发病率逐渐增多。在爆裂性眶壁骨折中，约20％为单纯内壁骨折或眶底（下壁）骨折合并内壁骨折。传统的眶内壁骨折整复术，自内眦皮肤入路，皮肤切口大（至少2.5　cm），并发症多。我院自1996～1997年，应用鼻内窥镜，从前鼻孔入路经筛窦行眶内壁骨折整复术16例，取得了良好效果，报告如下。

　　1　资料和方法

　　1.1　临床资料

　　本组16例单纯眶内壁骨折患者，其中男性11例，女性5例。年龄最小21岁，最大54岁，平均31.2岁。右眼6例，左眼10例。伤后至手术时间，最短3周，最长6个月。术前均述有复视。部分有眼球内陷。术前眼位及眼球运动检查：第一眼位均正位，在16例患者中，15例有外展受限，1例外展内转均受限。2例伴有眼球内陷。术前行CT冠状位及水平位扫描，显示眶内壁骨折，表现为筛骨纸板破裂，塌陷内移，内直肌肿胀，眶脂肪及内直肌脱入筛房。从CT上测量，骨折前界距眶内缘均在1.5　cm以后，骨折后界最远达眶缘后3.4　cm。

　　1.2　手术方法

　　手术在局麻联合安定镇痛下进行。置内直肌牵引线，在鼻内窥镜下，沿中鼻甲附着缘向鼻腔外侧壁做弧形切开，分离并切除钩突，暴露筛泡，将中鼻甲向鼻中隔方向移位，充分扩大进路。开放筛泡，按全筛切除术的方法清除全部筛房。内窥镜下仔细检查纸样板破碎情况和眶脂肪及内直肌嵌入情况。此时，助手牵动内直肌固定线，术者窥镜下观察：嵌顿的眶脂肪及内直肌是否正向眶内移动。沿嵌顿入的眶组织四周钝性分离，将眶骨膜与骨壁分开，将嵌顿脱入于筛房的眶组织完全还纳回眶内，测量骨洞范围。用厚1　mm医用硅胶板，沿骨洞四周压入眶内，铺平，其大小每侧应超过骨缘2　mm以上，骨洞完全被遮档。若眼球内陷矫正不满意，可加厚再充填一层。止血后，术腔填塞庆大霉素明胶海绵和凡士林纱条。术后2天取出凡士林纱条。

　　1.3　术后

　　第二天开始行眼球运动训练，术后服用抗生素及激素一周。

　　2　结果

　　复视消失，最短于术后两周，最长于术后1.5个月。2例眼球内陷矫正均满意。术后观察最短6个月，最长18个月，平均8个月，均无充填物排异脱出。复视消失，双眼球突出度均等对称。

　　3　讨论

　　当眶部受到大于眶口面积的钝伤时，使眶压急剧增高，通过力学传导，使眼眶的薄弱部分发生爆裂性骨折，瞬间减低了眶压，保护了眼球免遭破坏，因此患者视力保持良好，这是人体的一种保护性机制。眶内壁由筛骨纸样板构成，为眶壁中最薄弱之部分，厚度仅为0.2～0.4　mm，极易在眶压增高时产生爆裂性骨折。骨折后，眶脂肪及内直肌嵌顿入筛房，内直肌向筛窦移位，继发肿胀，CT片上可明确显示这种现象（见附图）。移位肿胀的内直肌引起眼球外展及内转运动障碍，产生复视。此时，极易误诊为眼肌麻痹。若不及时治疗可引起终身复视及眼球内陷。

　　皮肤-眶缘整复入路，需内眦部皮肤切开，切口长约2.5～3　cm，术后瘢痕明显。术中必须切断内眦韧带方能暴露内侧眶缘。内眦韧带复位不良容易引起内眦畸形，操作中不慎易损伤泪囊、鼻泪管，术后溢泪。术中若损伤筛前动脉可致大出血。内窥镜下鼻腔入路就完全避免了这些并发症的发生。

　　鼻内窥镜下眶内壁骨折整复术，是经鼻孔进入筛窦，在内窥镜下将骨折处嵌入筛房的眶脂肪及内直肌推顶还纳回眶内，再用硅胶板修补充填骨缺损区，其优点是避免鼻外切口，有良好的美容效果。手术是在明视下操作，视野广阔，容易操作，安全可靠。同时可清除筛窦病变。我们应用的鼻光导纤维内窥镜角度分为：0°、30°、70°，可观察到各个角度。图像经过导像可进行放大，局部解剖清晰，不易损伤其它组织。手术并发症少。通过光导纤维，可将图像导出，图像清晰逼真，可供多人同时在监视器上观察手术操作，并可同时录像用于记录手术过程，便于教学。

　　但是，经前鼻孔入路，可供操作的手术范围狭小，需要对鼻窦解剖熟悉，有在内窥镜下操作的熟练技巧，需要特殊的相应器械才能操作。要将硅胶卷曲后才能送到修补区，送入的硅胶板不能太厚、太大，否则不能送入。因此，对于大范围骨折整复时，需要较大面积及较厚的硅胶板修补充填时，有一定的困难。因此，选择病例要适宜。

　　光导纤维内窥镜应用已有40余年历史，近年来有了突飞猛进的发展，尤其在鼻科、外科等手术领域，开展了各种类型的窥镜手术，革新了传统的手术方式，使手术创伤变得极小，而速度大大提高。可以预料：只要选择病例恰当，充分发挥窥镜的优势，应用内窥镜进行眶壁骨折整复术具有广阔的前景。

　　4　参考文献

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　　[3]　高鹤舫.眼眶爆裂性骨折（综述）.国外医学临床放射学分册，1991，14（3）：133～135.

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　　[5]　深道义尚.眼の外伤.东京：金原出版株式会社，1978.145～164.