急性视网膜坏死

　　中华眼底病杂志 1999年第4期第15卷 综述

　　作者：张欣　于强

　　单位：510060 广州，中山医科大学中山眼科中心

　　关键词： 视网膜疾病/诊断；坏死；视网膜疾病/治疗；综述文献

　　【摘要】　急性视网膜坏死是一种由疱疹类病毒感染引起的，以急性前葡萄膜炎、玻璃体炎、视网膜血管炎、视网膜坏死为主要特征的眼部综合征。本病起病急，进展快，预后极差。早期诊断和抗病毒药物治疗是改善急性视网膜坏死预后的关键。现代玻璃体视网膜显微手术对于挽救晚期患者的视功能具有重要的作用。

　　中国图书资料分类法分类号　R774．1

　　急性视网膜坏死(acute retinal necrosis,ARN)是由疱疹类病毒感染引起，以广泛而严重的眼球前后段炎症为主要特征的眼部综合征。1971年由Urayama等首次报道，1983年正式命名为急性视网膜坏死(ARN)［1］。

　　1　病因

　　大量的研究表明，疱疹类病毒感染是ARN的主要病因。已发现与ARN发病有关的疱疹病毒包括：水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)、单纯疱疹病毒Ⅰ型和Ⅱ型(herpes simplex virus,HSV)。已报道的病例中，多数病因为VZV，而HSV感染引起的ARN较少见。1986年Culbertson等［2］首次从活动性ARN眼内液中成功地培养出VZV。1989年Lewis等［3］获得HSV-1培养阳性结果。1993年，Nishi等［4］和Nishiwaki等［5］分别从ARN眼内液中检测出了VZV基因和HSV-1基因。1994年，Thompson等［6］收治了3例由HSV-2复发感染而引致的ARN，提示HSV-2感染亦能导致ARN发生。另一个与ARN发病有关的病毒是巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)。1995年Madhavan等［7］通过ARN患者玻璃体培养和眼内液病毒特异性抗体检测等方法，证实CMV是ARN的致病原之一。

　　2　发病机制

　　2．1　病毒对视网膜细胞的直接破坏作用　原发性疱疹病毒感染或潜伏于感觉神经节的内源性疱疹病毒重新活化均可引致ARN发生，两者同时存在，更易发病。最近，Perry等［8］报告一例颅骨切开术后发生双眼ARN的患者，推测为手术刺激了潜伏的疱疹病毒而引发ARN。另一个可能的传播途径是血源性播散。病毒通过感染的淋巴细胞侵入视网膜，破坏正常的视网膜细胞结构，直接导致细胞死亡。

　　2．2　严重的阻塞性血管病变　疱疹病毒感染引起视网膜和葡萄膜血管周围弥漫性炎症细胞浸润。受累的血管管壁增厚、玻璃样变性和血栓形成导致了严重的阻塞性血管病变。血小板功能亢进也是导致血管阻塞一个重要因素。

　　3　临床表现及分期

　　ARN多发生于健康人，亦见于获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)患者［9］。发病年龄9～89岁，20岁和50岁为两个发病高峰［10］。男性发病率略高于女性。ARN无种族易感性，但与个体的人类白细胞抗原(human leukocyto antigen，HLA)分型有一定的相关性［11］。

　　ARN起病急剧，双眼或单眼发病，其中单眼发病患者约占63%。双眼发病者可两眼同时受累，亦可一眼先起病，第二眼常于第一眼患病6周内发病，亦可间隔20～30年才发病，后者常见于HSV-2病毒感染［12］。
 
　　3．1　症状　主要有视物模糊，眼前黑影飘动，可伴有眼痛、眶周痛、异物感。少数患者在起病后短期内即丧失中心视力，出现此种症状应考虑可能为视神经受到病毒侵犯。

　　3．2　眼部体征　①眼前段：发病早期表现为轻、中度的非肉芽肿性前葡萄膜炎，而前房积脓和纤维素渗出少见。可伴有眼压升高。晚期可见虹膜新生血管和并发性白内障。②眼后段：主要表现为玻璃体炎、视网膜血管炎和视网膜坏死。晚期可出现视网膜脱离。部分病例有视盘充血水肿、视网膜分支血管阻塞和黄斑水肿。少数病例晚期出现视网膜新生血管，玻璃体积血。a．玻璃体炎：发病初期即有轻、中度的玻璃体细胞反应。随着视网膜的不断坏死、溶解脱落，大量的玻璃体细胞和坏死的视网膜碎片释放入玻璃体腔，使玻璃体混浊和炎症加剧；晚期可发生严重的增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitroretinopathy,PVR)。b．视网膜血管炎：主要为视网膜动脉炎，常先于视网膜坏死发生或与之同时发生。急性期可见视网膜动脉壁有黄白色浸润，动脉变细或呈串珠状，周围伴有白鞘。发病1～2周后，可一个或多个象限出现周边小动脉闭塞。视网膜静脉受累时可见静脉管壁的浸润，纡曲扩张，常伴有视网膜内出血灶。c．视网膜坏死：最初位于周边部视网膜，表现为多发性的边界清楚，圆形或地图状的白色或黄白色的病灶，一个或多个象限同时出现，逐渐向后极部发展、融合。三面镜或全视网膜镜检查可见病灶位于视网膜深层或视网膜下，其实质为视网膜和脉络膜全层的细胞浸润和水肿。d．视网膜脱离：视网膜脱离为ARN晚期最常见和最严重的并发症，其发生率为70%～85%［10］。ARN晚期，受累的视网膜萎缩变薄，溶解脱落，形成大小不等，形态不一的多发性全层视网膜裂孔。裂孔多数位于坏死区视网膜或坏死区与正常视网膜交界处，检眼镜下呈渔网状或破布样外观，裂孔间的视网膜变薄、糜烂。由于大量的裂孔形成，使大面积的色素上皮暴露，色素上皮细胞通过视网膜裂孔移行至视网膜表面，加之玻璃体本身的炎症引起玻璃体的浓缩、机化和条索形成，导致了严重的PVR，是视网膜脱离发生的另一个重要因素。临床上，视网膜脱离常发生于ARN起病6～8周后，但亦可见于发病后1周内，后者预后极差。一些严重的ARN病例，急性期可产生渗出性视网膜脱离。

　　3．3　全身伴随状况　发病前有皮肤疱疹病毒感染史。发病时可伴有口腔溃疡，低热，头痛，鼻窦区疼痛，颈部僵硬和中枢神经系统异常。

　　3．4　临床分期　目前临床上多分为三期：急性期、缓解期和晚期。a．急性期：表现为眼前段炎症反应；玻璃体细胞浸润、渗出；视网膜动脉炎症和小动脉闭塞；周边部视网膜坏死病灶。b．缓解期：发病1个月后，眼前段炎症减轻；视网膜坏死病灶开始吸收；玻璃体混浊加重。c．晚期：发病2～3个月后，眼前段炎症消退；玻璃体增殖机化，PVR形成；视网膜出现多发性全层裂孔；视网膜脱离。

　　4　诊断

　　4．1　诊断标准［13］　①疱疹类病毒感染史；②周边部视网膜一个或多个视网膜坏死病灶，边界清楚；可伴有黄斑水肿，但较少发生；③未经抗病毒治疗，病变进展迅速(包括病变范围的扩展和新的视网膜坏死病灶出现)；④视网膜坏死病变逐渐融合，可侵犯整个周边部视网膜；⑤以视网膜动脉受累为主的阻塞性血管病变；⑥前房和玻璃体明显的炎症反应。

　　4．2　支持诊断但并非必须的临床特征［13］　①视神经病变或视神经萎缩；②巩膜炎；③患眼疼痛。
 
　　4．3　辅助检查手段　①荧光素眼底血管造影：主要表现为动脉期脉络膜局灶性的灌注缺损；后期视盘强荧光，荧光渗漏；视网膜动静脉充盈迟缓，动脉细或节段性充盈，静脉扩张，管壁染色或荧光渗漏；周边部视网膜毛细血管闭塞，呈弱荧光；坏死区视网膜早期呈弱荧光，后期呈斑驳状的强荧光，荧光渗漏；合并黄斑水肿时可出现黄斑区花瓣状的荧光渗漏。②视网膜电图：ARN早期即可出现a波和b波峰值降低，其程度可能与视网膜组织受累的范围有关。ARN晚期多表现为峰值的重度降低或熄灭。③病因学检查：a．免疫检测：可进行眼内液病毒特异性抗体的定量检测，其中最有用的方法为计算Witmer系数［14］。Witmer系数表示为R1/R2，R1是眼内液和血清中抗某种病毒的抗体之比，R2是眼内液和血清中总抗体之比。如果R1/R2大于1，则提示眼内有抗此种病毒的抗体生成，间接地证明病毒的存在。b．视网膜活检：对双眼发病，诊断不明，而一眼已无光感者，可在失明眼进行视网膜活检以帮助诊断。

　　4．4　诊断ARN时的注意事项　①ARN的诊断应主要根据患者的病史和临床表现，与患者的种族、年龄、性别和免疫状态关系不大。②ARN的诊断与是否能从患者眼组织或眼内容物中分离出病毒或其它致病原无关。如果患者眼部病变不符合ARN诊断标准，即使由眼组织中分离出VZV或HSV亦不能确定ARN的诊断。反之，如果患者的临床表现符合ARN诊断标准，而且通过眼组织检查发现了病原体，则该患者的眼部病变可以被认为是由于这个病原体引起的ARN。③ARN的早期诊断比较困难，不少ARN患者在起病后被误诊为单纯的前葡萄膜炎而贻误了治疗时机。因此，对近期有疱疹病毒感染史或眼部检查合并玻璃体炎性混浊的前葡萄膜炎患者，应散瞳详细检查眼底；有条件者应进行荧光素眼底血管造影等检查，高度警惕ARN的发生。

[1] [2] 下一页