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5 鉴别诊断
5．1 巨细胞病毒性视网膜炎 见于免疫功能低下者，如AIDS患者，和有全身感染的新生儿。病程长，发展慢，血源性播散。病灶早期多见于后极部，沿视网膜血管弓分布，玻璃体炎症反应轻；视网膜脱离少见。眼组织和眼内液检查可发现CMV，血清学检查有助于诊断。
5．2 弓形体病 多表现为孤立的脉络膜视网膜病灶，周围可有新的病灶而出现新老病灶并存的特征性改变。血清学检查可检测出弓形体抗体，血凝试验阳性。
5．3 病 病程长，反复发作，前段炎症较重，视网膜血管炎等改变多局限于后极部。绝大多数病人有口腔溃疡、生殖器溃疡、皮肤损害和关节炎等全身表现。
6 治疗
6．1 药物治疗 ①抗病毒药物：无环鸟苷(acyclovir,ACV)是目前公认的治疗活动期ARN的首选药物。ACV选择性地作用于疱疹类病毒感染的细胞，抑制病毒DNA的合成，而对正常的细胞毒性很小。其抗病毒的活性按顺序递减为HSV-1、HSV-2、VZV。大量的研究表明，ACV对活动期ARN能够加速视网膜坏死病变的消退，延迟或防止新的视网膜坏死病变的发生，减少健眼受累的机会。ACV的给药途径有静脉、口服和局部应用。活动期ARN，包括急性期ARN和仍有视网膜坏死病灶存在的晚期ARN，应首选静脉给药，以尽早达到眼内有效的治疗浓度。具体用法为ACV静脉滴注，每次5～10 mg/kg，每日3次。静脉用药2～3周后，改为口服ACV，每天总量2 000～4 000 mg，分5次服用，总的用药时间应达6周以上。由于ACV仅对复制阶段的病毒有效，而对处于潜伏期的病毒无效，因此过早停药将可能导致病毒恢复其活性，影响疗效。ACV的副作用较少，主要为对肾功能的损害。减慢静脉滴注的速度(每次滴注时间超过1小时)和稀释ACV的浓度(每克药物用1 L溶剂)，可大大地减少肾功能损害的发生。口服ACV很少引起肾功能损害，但可有恶心、呕吐、腹痛等副作用发生［15］。②皮质类固醇：在ARN治疗中是否应用皮质类固醇药物尚存在争议。一般认为，在早期、足量抗病毒药物的基础上可适当地使用。临床上，常在抗病毒治疗一周后开始应用，静脉或口服给药。③抗血小板凝集治疗：由于ARN患者多数伴有血小板凝集功能亢进，因此降低血小板凝集性的药物亦有一定的作用，临床上常用阿斯匹林［16］。④支持疗法：大剂量的免疫球蛋白和神经营养药物等治疗，对保护视网膜和视神经的功能有一定的作用。⑤中药治疗：ARN中医属暴盲范畴，治疗上以清热解毒、滋阴降火为主。常用的药物有知母、黄柏、大黄、生地、赤勺、丹皮、柴胡等［17］。
6．2 手术治疗 ①预防性手术：a．预防性玻璃体手术：对于急性期或缓解期ARN，玻璃体严重混浊、增生有发生视网膜脱离危险的患者，可进行预防性玻璃体切除，联合或不联合巩膜扣带术［18］。术中在玻璃体灌注液中加入10～40 μg/ml的ACV，能够有效地促进视网膜坏死病变的消退，未发现明显的视网膜毒性［15］。b．预防性视网膜光凝术：在进行抗病毒等药物治疗的同时，对已发生或尚未发生裂孔的坏死区视网膜及其与正常视网膜交界处进行预防性激光光凝，能够在一定程度上预防视网膜脱离的发生。对于有视网膜新生血管的ARN，视网膜光凝术还能有效地促进新生血管的消退。②治疗性手术：对于晚期ARN，玻璃体视网膜显微手术是主要的治疗手段。由于ARN视网膜脱离的特殊性，手术中应注意尽量彻底地清除病变的玻璃体，必要时可联合晶状体摘除术以清除基底部玻璃体。由于长期的炎症，视网膜广泛水肿，裂孔间残留的视网膜糜烂，因此在靠近视网膜操作时应格外小心。有条件者应在术中进行眼内光凝。硅油填充在ARN视网膜脱离复位术中有重要的作用。硅油作为一种长期的眼内填充物，不但能够提高视网膜的解剖复位率，挽救患者有限的视功能；还能有效地预防继发性眼内出血和术后PVR形成，减少视网膜脱离复发的可能性。但硅油填充亦可发生一些眼部的并发症，如白内障、青光眼等。因此，在术后视网膜病变稳定3～6个月后可考虑硅油取出。
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