白内障超声乳化术中后囊破裂时人工晶状体植入的临床观察
中国中医眼科杂志 2000年第1期第10卷 临床经验
作者：周宏健 许霞 王骥
单位：宁波市江东眼科医院 浙江 315040
白内障超声乳化术过程中难免会出现白内障囊外摘除术中常见的并发症—后囊膜破裂，而如何处理并发症，并预期的植入后房型人工晶体，是提高手术成功率至关重要的过程〔1〕。现将我院在开展超声乳化术中后囊膜破裂后的人工晶状体植入病例，进行平均12个月随访情况分析如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
1997年11月～1998年11月行白内障超声乳化摘除并植入人工晶状体术中228例228只眼，其中老年性白内障147只眼，并发性白内障68只眼(其中糖尿病性45只眼、高度近视15只眼、青光眼性8只眼)，先天性白内障13只眼。术前视力：光感～0.08者156只眼，0.1～0.2 者34只眼，0.3～0.4 者38只眼。年龄：12～96岁，平均62岁。其中男103例，女125例。晶状体核硬度Ⅰ级者15只眼，Ⅱ级者23只眼，Ⅲ级者124只眼，Ⅳ级者59只眼，Ⅴ级者7只眼。
1.2 手术要点
①球周麻醉及眼轮匝肌麻醉，作以穹窿部为基底的5mm宽的结膜瓣。②角膜缘后2mm作 5～5.5mm宽的反弧形巩膜隧道切口，直至透明角膜内1mm，做角巩缘侧穿刺孔，通过穿刺孔向前房注入粘弹剂并用撕囊针将前囊作5～6mm连续环状撕囊。③充分的水分离。④在囊袋内原位超声乳化并采用劈核技术将硬核分解。⑤扩大切口后囊袋内植入折叠式或PMMA 人工晶状体。⑥前房加深后恢复眼压使切口自闭。⑦电灼粘合结膜瓣，并在结膜下注入庆大霉素2万u与地塞米松2mg。
2 结果
2.1 后囊膜破裂情况
228只眼术中后囊膜破裂16只眼(7.02%)，并发玻璃体外溢6只眼(2.63%)。①后囊膜破裂发生在超声乳化吸核过程中10只眼(62.5%)；②发生在注吸皮质过程中5只眼(31.2%)；③发生在植入人工晶状体过程中1只眼(6.3%)。
2.2 后囊膜破裂部位
中央后囊膜破孔直径达5～6mm者8只眼，7～8mm者3只眼，下方周边部悬韧带断离达90～120度者3只眼，在鼻上方及颞上方者各1只眼。
2.3 后囊膜破裂的处理
如后囊膜破孔在中央且直径在5～6mm以内和下方周边部悬韧带断离者，而核已大部分吸除的，即用大量的粘弹剂注在破孔内或在囊袋内，堵住玻璃体进入前房，并降低输液瓶的高度，减少灌注量，清除残余的核，在不扩大后囊破孔的情况下尽量吸除皮质；有1只眼Ⅵ级硬核在超声乳化尚有1/2硬核时，后囊膜中央产生较大破裂孔，使核下沉到玻璃体中前段，经在鼻上方睫状体扁平部做穿刺孔，在核下方注入高粘型玻璃酸钠后逐渐把核托浮到前房，做5.5mm切口并用圈套器取出核；用玻璃体切割清除前房内玻璃体并植入人工晶状体。
2.4 人工晶状体植入情况
上述16只眼中植入两襻直径距离长13mm的人工晶状体9只眼，植入两襻直径距离长12.75mm的人工晶状体7只眼。人工晶状体两襻均植入在囊袋内者9只眼，其中人工晶状体一襻在睫状沟内而另一襻在囊袋内有3只眼，人工晶状体两襻均植入在睫状沟者4只眼。
2.5 术后视力：本组病例平均随访6～12个月，视力分布见表1。
2.6 术后并发症
术后有少量皮质残留的10只眼，有1只眼术后1周在前房上方有较多皮质下移将瞳孔区遮盖，重新行前房冲洗术将皮质吸尽，其余病例术后检查前房未见有皮质游离。术后眼压增高1只眼，经用0.1%Timoloe眼药水后第5天恢复正常；术后1天换药见角膜内皮有轻至中度水肿6只眼(占37.5%)，随着治疗后角膜内皮混浊在1周内渐恢复透明。
3 讨论
在开始超声乳化术阶段的术中的撕囊、乳化晶状体核时难免会出现并发症，且发生率相对较高〔2〕；最常见与最危险的并发症当属后囊膜破裂引起晶状体核下沉至玻璃体腔；出现后囊膜破裂时如何安全植入后房型人工晶状体非常重要。
3.1 掌握好超声乳化术前的手术步骤，如巩膜隧道切口、环形撕囊、水分离与水分层；对白色白内障先采用上方前囊的开信封式划开，然后沿前囊裂缝的两侧用囊膜剪切开，将末端囊膜用撕囊镊撕去。在前房变浅时要足量使用粘弹剂，将整个晶状体虹膜膈压住，避免前房变浅，同时使前房有足够的操作空间，使囊膜放射状撕裂的机会降低。本组病例中有4只眼撕前囊时撕裂导致后囊破裂的发生；在撕囊时如发现囊膜向周边放射状撕裂时，可改为反方向撕囊把开始的囊膜撕裂纠正过来。
在乳化时我们采用劈核法，这样可减少超声乳化时使用的能量，使硬核的乳化吸出较容易；同时可减少乳化时晶状体核的转动，避免悬韧带和囊膜的意外损伤。对后囊膜下混浊的病例由于后囊往往比较薄并且脆弱，乳化晶状体核和注吸皮质时要轻柔。对硬核的超声乳化时，在剩下部分片状碎核时，易造成对后囊的刺伤，可先在周围注入粘弹物质再乳化注吸碎核。
3.2 及时发现后囊破裂的早期现象，如看到前房突然变深，晶状体核的跟随运动减弱或消失，或稍向后倾斜的状态时，应立即采取措施，如将灌注液瓶高度放低，减少灌注液的压力：如破孔小可用玻璃酸钠注在破孔附近控制玻璃体外溢，在不使破孔扩大情况下将余下小部分核吸除，如剩下的核仍较大且难以用超声乳化吸出，将切口扩大成5.5mm后用圈套器把核套出；剩余皮质用手法注吸器吸除，一般在难以全部吸净时，也不可强行注吸皮质以免后囊破孔继续扩大。当晶状体核掉入玻璃体腔时应沉着处理，掉入微量的核碎屑可不用清除；如果较大晶状体核掉入玻璃体腔的前、中段时，可用高粘型的玻璃酸钠通过睫状体的扁平部注在核的下方，将核托浮到前房中再设法去除，但在晶状体核掉入玻璃体腔的后段时，不能续继捞取，以免误伤视网膜，在结束手术后适当时移交眼后段手术医生处理。
3.3 根据晶状体后囊不同的破孔位置作出相应的植入人工晶状体的方案。玻璃体脱出者，行完整的前端玻璃体切割术。并用足量的粘弹剂压住破孔旁的玻璃体上移并且将囊袋撑开，一般后囊破孔直径在5～6mm之内，也能预期将两袢植入囊袋内；本组病例的后囊膜中央破孔有6只眼、周边悬韧带断离有3只眼都顺利的将人工晶状体植入囊袋内；对于后囊破孔过大的病例只能利用前
囊的剩余部分，先将晶状体前袢置入下方的囊袋内或下方的睫状沟间，然后再将上袢置入上方的囊袋内或睫状沟，用卡米可林缩瞳剂将瞳孔缩小，如有瞳孔区牵引粘连致变形的，用晶状体调位钩将其分离使复圆。本组病例7只眼在完整的前囊支撑下都完成后房型人工晶状体植入到位，并保持瞳孔圆位置正。所以完整的撕开前囊对意外情况下植入后房型人工晶状体起着关键性的作用。
白内障超声乳化摘除术早期开展阶段的手术并发症(后囊膜破裂)发生率在5%～10%左右，最高可达15%〔3〕。因此需要选择合适的病例，掌握连续环形撕囊术、乳化晶状体核及术中预防后囊膜破裂是非常重要的。在白内障超声乳化吸除术中发生后囊膜破裂时，只要早期发现、沉着稳妥处理是能预期的植入后房型人工晶状体，且经随访观察无远期并发症。
参考文献
1.Deborah C R.Growth of phaco in Asia.Ocular Surgery News,1995,6(2):25～27
2.Kock DD,Lin J F.Multilamellar hydrodissection in phacoemulsification and planned extracapsular surgery,J Cataract Refract Surg,1990,16:559～562
3.Franco V.Atlas of extracapsular technique,Phacoemulsification and intracocular lenses Inc,1983，3：128～129 |
