眼科研究 2000年第4期第18卷 临床研究
作者：郭茜如 李玉军
单位：450003郑州，河南省眼科研究所
关键词：改良直肌边缘切开；水平斜视
摘要 目的探讨矫正水平斜视的安全有效方法。方法在直肌边缘切开术基础上，自肌附着点两端以10°～20°角斜形向中央剪开肌腱约3mm，保留中央部肌腱约3～4mm。采用改良直肌边缘切开术矫正水平斜视16例，并与直肌后退术15例相对照。结果改良直肌边缘切开术与直肌后退术矫正效果相似。结论改良直肌边缘切开术操作简单，安全有效，可避免直肌边缘切开术可能引起的眼位垂直偏斜，并可避免直肌后退术可能引起的巩膜穿孔等危险。该术式可替代直肌后退术与直肌边缘切开术。
分类号 R774.3
Improvement of marginal myotomy to correct horizontal squint
Guo Qianru Li Yujun
（Henan Institute of Ophthalmology，Zhengzhou 450003）
Abstract Objective To investigate the method of correction of horizontal squint．Methods A 3mm muscular tendon was incised by 10～20 degree angle of oblique at hibateralof muscular attachment，and a3～4mm central muscular tendon was preserved．The improved marginal myotomy was used to correct 16 cases with horizontal concomitant squint，and was compared with 15 cases of muscular recession．Results The effect of improved marginal myotomy was similar to that of muscular recession．The entopic or basic entopic success probability in improved marginal myotomy was72.7％inexternalsquint，and80％incontrolgroup.There was no significant difference（P＞0.05）．The entopic or basic entopic success rate in improved marginal myotomy was 80％ in esotropia and 77.8％ in control group．ConclusionThe improved marginal myotomy is a safe，effective and simple method instead of marginal myotomy and muscular recession．It can prevent vertical diviation following marginal myotomy and penetrating ocular trauma following muscular recession．
Key words improved marginal myotomy horizontal squint
近3年来作者采用改良直肌边缘切开术矫正水平性斜视16例，为了观察矫正效果，与同期所做的常规水平斜视矫正术作对照。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
观察对象为1996年至1998年间经门诊或病房手术治疗的水平性斜视31例，随机分为两组。16例做改良直肌边缘切开术。男11例，女5例，年龄6～24岁，平均16.6岁；其中外斜11例，内斜5例。16例中有不同程度双眼视者9例，无双眼视者7例。另外15例做直肌后退术，为对照组。男11例，女4例，年龄6.5～29岁，平均18.9岁，其中外斜6例，内斜9例，有不同程度双眼视者7例，无双眼视者8例。
1．2 术前检查
眼部常规检查及屈光检查；同视机和线状镜检查双眼视功能；角膜映光法和三棱镜加遮盖法查斜视度，外斜视以看远斜视度为主，内斜视以看近斜视度为主。
1．3 手术方法
1．3．1 1％地卡因表面麻醉，2％利多卡因加少量肾上腺素结膜下浸润麻醉。
1．3．2 距角膜缘3～4mm做弧形或梯形球结膜切口，分离结膜下组织，暴露肌肉附着点，钩取肌肉，剪开肌间膜。
1．3．3 自肌附着点两端以10°～20°角斜形向中央剪开肌腱约3mm，保留中央部肌腱约3～4mm，后再各隔3～4mm处相对交错剪开肌肉宽度2／3～4／5，切开前先用止血钳夹住预定肌切开处，放开后在压迹处切之，以减少出血。上述4刀也可由后向前进行。
1．3．4 嘱病人注视1m处灯光，根据剩余斜度大小可再做另一眼同名直肌改良边缘切开术或拮抗肌缩短术。交替遮盖法检查眼位，以眼球基本不动为矫正满意。
1．3．5 连续缝合球结膜，双眼包扎。
1．4 术后处理
术后第1天观察眼位，内斜若欠矫可继续双眼包扎，令患者向颞侧转动眼球，若过矫可去掉包扎，令自行点消炎眼药水。外斜若欠矫可去掉包扎，令注视近物，若过矫可继续双眼包扎至拆线。
2 结果
改良直肌边缘切开术矫正11例外斜，5例内斜，至拆线时外斜正位或基本正位(残余外斜＜15△)9例，欠矫2例；内斜正位或基本正位(残余内斜＜10△)3例，欠矫2例。随访时间1个半月至1年。随访期间外斜正位或基本正位8例，正位率72.7%，内斜正位4例，正位率80%。对照组随访内斜正位7例，正位率77.8%，外斜正位4例，正位率80%。经统计学处理（χ2检验)，两组疗效无显著性差异。
3 讨论
斜视矫正手术中，减弱肌力的传统方法为肌附着点后退术，但因其有穿通巩膜之危险，近年来有了某些改进方法，其中报道较多的有肌边缘切开术［1，2］。孔令媛认为，由于直肌边缘切开术切开后实际上使肌附着点向上或向下移位约8mm,所以术后可产生垂直性偏斜，有双眼视者应列为禁忌［2］。我们曾按曹木荣等报道的直肌边缘切开术做过几例水平性斜视矫正术，其中有的术后产生了垂直性偏斜。这种垂直性偏斜一般2个月后可逐渐消退，可能是由于手术后各条眼外肌的相互作用使眼位达到了新的平衡所致。其道理与麻痹性斜视趋向于共同性相似。尽管如此，手术后近期内出现的垂直性偏斜也会给病人带来恐慌，同时也使术者感到不安。因此，我们开始探讨既简单易行又可避免产生垂直性偏斜的手术方法。黄松春等报道的眼外肌延长术有较多的优点［3］，此方法是自肌附着点两端以45°角斜形向中央剪开肌腱约4mm，保留中央部肌肉2～3mm，后再隔2mm及4mm处相对交错切开肌肉宽度约80％。作者认为上述方法中，后面相对交错切开的两刀各相距2mm太近，因每刀之间相距太近容易切断。我们体会相对交错剪开的两刀间相距3～4mm为宜。至于切开肌腱宽度不应少于2／3，外直肌切开宽度可达9／10。一般15°以内的斜视仅做1条直肌的边缘切开即可，20°～25°的斜视可做2条肌肉边缘切开，25°以上还需联合1条拮抗肌的加强。因每个病人的肌肉肥厚程度不同，矫正效果可有差异，术中应根据肌肉肥厚程度不同灵活掌握切开肌肉的宽度。肌附着点两端以10°～20°角斜形向中央剪开，保留中央部肌肉3～4mm是为了避免可能产生的附着点垂直移位，同时因倾斜角度小也使得后面两刀的切口不至于太靠后，因太靠后切开容易出血多。
关于结膜切口问题，紧靠角膜缘的梯形结膜切口有术后结膜充血长期不退的缺点［4］。作者采用距角膜缘3～4mm梯形切口既有利于暴露肌肉附着点，又避免了上述缺点。另外若日后病人患其他眼病需做角膜缘切口时不致于因角膜缘部瘢痕而影响手术。
综上所述，改良直肌边缘切开术有以下优点：
(1)避免了肌边缘切开术可能引起的眼位垂直偏斜，对具有双眼视患者也可施行。
(2)手术比较安全，不会发生肌后退术可能穿破巩膜的危险，尤其适应于高度近视等巩膜较薄者。
(3)操作简单，手术时间短，年龄较小的儿童也能在局麻下完成。
(4)大角度水平斜视需做多条肌肉手术时，因本术式可使肌肉最大限度的松弛延长，从而减少了肌缩短术的长度，减少牵拉眼球所致的眼心反射及恶心呕吐现象。同时因缩短了手术时间，可使大角度斜视一次达到正位，勿需分次进行。
参考文献
1，曹木荣，杨景存，彭广华，等．直肌边缘切开术治疗斜视的远期疗效观察．眼科研究，1994，12∶ 189
2，孔令媛，张方华．肌肉边缘切开合并拮抗肌线状折叠矫正斜视．中华眼科杂志，1987，23∶ 126
3，黄松春，陈淑靖，周斌斌，等．眼外肌延长术联合拮抗肌折叠术矫正大角度外斜视．中国斜视与小儿眼科杂志，1994；2∶ 64
4，杨景存，主编．眼外肌学．第1版．郑州：河南科学技术出版社，1994．278
收稿：1999－08－28
修回：2000－02－18
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