手持自动验光仪在儿童屈光不正调查中的应用
眼视光学杂志 2000年第4期第2卷 论著
作者：赵家良 潘向军 睢瑞芳 胡伯越 降丽娟 王一 张红 刘勇 宋学锋
单位：赵家良 潘向军 睢瑞芳 胡伯越（中国医学科学院；中国协和医科大学；北京协和医院眼科，北京 100730）；降丽娟 王一 张红 刘勇 宋学锋（北京市顺义区医院眼科，北京 10000）
关键词：屈光不正；自动屈光检查；视网膜检影
［摘 要］ 目的:了解手持自动验光仪的准确性及其在儿童屈光不正调查中的应用价值。
方法:对5884名5～15岁儿童滴用1％盐酸环戊通滴眼液麻痹睫状肌后，分别由验光师和眼科医师独立地进行视网膜检影和Nikon Retinomax K-Plus手持自动验光仪屈光检查。
结果:视网膜检影和自动验光仪验光的结果间相关系数均在0.95或以上。在95％的测量中，这两种检查结果差异在0.75D以内。自动验光仪验光的结果比视网膜检影结果稍小一些。
结论：Nikon Retinomax K-Plus手持自动验光仪与视网膜检影检出的屈光结果具有相当高的一致性，其在儿童屈光不正调查中是一种很有用的屈光检查器械。
［中图分类号］ R778.2 ［文献标识码］ A
［文章编号］ 1008-1801(2000)04-0213-03
Evaluation of a hand-held autorefractor in refractive error study in children
ZHAO Jia-liang，PAN Xiang-jun,SUI Rui-fang，et al.
(Department of Ophthalmology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730)
Abstract：Objective：To evaluate the accuracy and application of a hand-held autorefractor in refractive error study in children.Methods：Cycloplegic retinoscopy and autorefraction with Nikon Retinomax K-Plus refractor were performed by optometrists and ophthalmologists independently in 5884 aged 5～15 years, after applying 1% Cyclogel.Results：The correlation coefficient between retinoscopic and autorefractive spherical equivalent diopters was 0.95. The agreement between retinoscopy and autorefraction was within three-fourths of a diopter for 95% measurements. Autorefraction generally produced more negative measuements, however, approximately one-fourth diopter across the entire refractive error range for both right and left eyes.Conclusion：The agreement between cycloplegic retinoscopic and autorefractive spherical equivalent diopter was high. Nikon Retinomax K-Plus autorefractor is an accurate and useful instrument to estimate refractive error in refractive error study in children.
Key words： refractive errors; autorefraction; retinoscopy
为了了解自然人群中儿童屈光不正发病状况，并进行多个国家间比较，在世界卫生组织和美国国家眼科研究所支持下，我们于1998年对北京市顺义区5～15岁儿童屈光状况进行了调查［1，2］。在调查中，对所有受检查者进行了睫状肌麻痹后自动验光和视网膜检影，以此核查屈光检查的结果。我们选择了Nikon Retinomax K-Plus手持自动验光仪（Nikon Corporation, 9-16, Ohi 3-chome, Shinagawa-ku, 东京 140-8505, 日本）进行自动屈光检查。现将睫状肌麻痹后自动验光和视网膜检影的结果进行比较，以便了解该验光仪的准确性及其在儿童屈光不正调查中的应用价值。
1 对象和方法
采用整群随机抽样方法，在北京市顺义区抽取自然人群中5～15岁儿童6130人为调查对象。其中5884人接受调查，受检率为95.9%。 现场工作由两支调查队完成。每队中包括一名眼科医师负责眼部检查和自动屈光检查，一名验光师负责视网膜检影和主观屈光检查。选择学校作为检查站，进行视力、眼前后段和屈光状况检查。对于未矫正视力小于0.8者应在完成视网膜检影和自动验光后进行主观屈光检查。
选用Alcon公司的1％盐酸环戊通（Cyclogyl）滴眼液作为睫状肌麻痹剂，首次滴用一滴后5分钟再滴一滴，20分钟时观察瞳孔大小和对光反应。如果瞳孔直径超过6毫米，且瞳孔对光反应消失，即可进行屈光检查。如瞳孔对光反应仍未消失，或瞳孔直径尚未至6毫米，则再滴1％盐酸环戊通一滴，待15分钟后再次检查瞳孔。如果瞳孔直径超过6毫米或瞳孔对光反应消失，则认为睫状肌已充分麻痹。如果滴用盐酸环戊通3次后瞳孔仍不能散大者，就不再用药，但需记录。所有视网膜检影、自动屈光检查和主观屈光检查应在瞳孔散大后1小时内完成。
视网膜检影应用苏州医疗器械厂生产的自发点状光检影镜在暗室中进行，工作距离为1米(或0.75米)，要求受检儿童从检查者耳边向前平视5米远处。屈光度（D）等于中和所用的透镜度数减去1D(或1.5D)。
自动验光采用Nikon Retinomax K-Plus手持自动验光仪进行。检查者单手持自动验光仪对准受检儿童的瞳孔。该验光仪具有自动对焦系统，可判定验光仪位置是否保持水平，与瞳孔距离是否适当。检查者根据验光仪的提示调整位置，同时通过验光仪的屏幕观察瞳孔。一旦验光仪的位置合适并保持1～2秒钟，检查结果即可显示在屏幕上，并可打印出来。每天使用Nikon Retinomax K-Plus手持自动验光仪前，都用模型眼对其进行校正。
调查时，将散瞳满意的儿童中一半先由验光师进行视网膜检影，另一半先由眼科医师进行自动验光，然后交换进行。验光师和眼科医师都独立进行工作。自动验光结果均需打印，并粘于记录表上。
正式现场工作前，对工作人员进行为期一周的培训，内容包括本调查意义、目的、方法和详细步骤，熟悉各种表格的填写，掌握各种仪器使用方法。培训后进行为期3天的预试验，由两队检查视力、视网膜检影、自动验光的人员对275位适龄儿童独立地进行检查，以检验两队工作人员检查结果的一致性和可靠性。为了检验现场工作质量，在正式现场调查后每二周安排一次一致性检验，由两支调查队同时独立地对同一批儿童进行检查。本文主要比较睫状肌麻痹后视网膜检影和自动验光的结果。
2 结果
2.1 预试验和正式调查后视网膜检影和自动验光的一致性检验 在预试验中，对两支调查队中分别负责视网膜检影和自动验光人员的结果分别采用相关分析进行比较，相关系数均在0.97以上（表1），表明这些人员得到了足够的训练，熟练地掌握了这些检查。正式调查后五次一致性检验表明，两支调查队中负责视网膜检影和自动验光人员的结果相关系数均在0.96以上（表1），表明正式调查中，这些检查项目的结果稳定，检查质量高。
2.2 视网膜检影和自动验光仪验光结果的比较 在本调查中5876人同时完成了手持自动验光仪的检查和视网膜检影检查。对这两种验光方法所得的各受检眼等值球镜度数进行比较。结果表明左右眼应用这两种验光方法所得的等值球镜度数具有相当好的一致性。
对这两种验光方法所得的等值球镜度数进行相关和回归分析及配对t 检验统计处理。结果表明：在左右眼中，这两种屈光检查结果的相关系数均为0.95，具有非常显著的统计学意义（t检验，P＝0.0005）。相关强度（R2）为0.90。
自动验光的结果比视网膜检影结果稍小一些。在右眼中这两种验光结果的差值平均数±标准差为-0.222±0.412D，其95％可信区间为－1.029～＋0.584D，表明95％的测量中，这两种屈光检查结果的差异在0.75D以内。在左眼中这两种验光结果的差值平均数±标准差为－0.198±0.409D，其95％可信区间为－1.000～＋0.603D，也表明在95％的测量中，这两种屈光检查结果的差异在0.75D以内。对这两种屈光检查结果进行配对t检验表明，两者间差值具有极显著的统计学意义（P＝0.0005）。
在右眼或左眼中，无论视网膜检影结果是负的还是正的屈光度，自动屈光检查与视网膜检影结果之间总有一定差异。这一差异当视网膜检影结果是负屈光度时要比视网膜检影结果是正屈光度时大一些。
以自动验光结果为因变量Y、视网膜检影结果为自变量X进行回归分析的结果表明，右眼的回归方程为Y＝-0.22＋0.99X，左眼的回归方程为Y＝-0.20＋1.00X，对截距进行t 检验，P＝0.0005，具有极显著的统计学意义。
3 讨论
Nikon Retinomax手持自动验光仪是一种新型的自动验光仪。一些研究者［3-7］已经应用其筛选屈光不正，认为它尤其适合在儿童中进行屈光检查。它体积小，重量轻，便于携带，因此它不但适合于门诊使用，也适合于流行病学调查时使用。手持自动验光仪比台式的自动验光仪更容易接近幼儿，验光时容易安置幼儿的头位。Nikon Retinomax K-Plus手持自动验光仪具有快速的特点，当受检者头位固定、验光仪位置合适并保持1～2秒钟，结果即可显示在屏幕上，因此它不但适用于成人，也适用于配合程度较差的幼儿。本调查所检查的5884名5～15岁儿童中有5876人（占总数的99.9%）完成了自动屈光检查，就证实了这一点。
Nikon Retinomax K-Plus手持自动验光仪具有结果精确的特点。它具有自动对焦系统和“雾视系统”，从而可以减少受检者调节对结果的影响。它可以测量出-12D至＋12D的球镜度、散光度、散光轴位和角膜曲率半径。给出的屈光结果是8次测量屈光度数的平均数，具有相当高的准确性。可将屈光结果通过一个轻便的打印机打印，能避免读数的错误，并有较为客观的记录。本调查在预试验和正式调查五次后进行了一致性检验，均表明检查者之间的自动屈光检查结果的变异很小。这除了反映检查者认真学习，在短时间内掌握了手持自动验光仪的操作外，也反映了这种自动验光仪的性能稳定，可重复性好。
为了核查屈光检查结果，我们采用了睫状肌麻痹下视网膜检影和自动验光来了解受检者的屈光状态。麻痹睫状肌是为了避免调节对屈光检查结果的影响。在选择睫状肌麻痹剂时，我们考虑到本调查大样本研究的特点和学龄儿童的实际情况，采用了1％盐酸环戊通滴眼液。这是一种起效迅速的睫状肌麻痹剂，约在20分钟后起效，40分钟后作用达到高峰，最大睫状肌麻痹作用可维持1小时，剩余作用持续6～8小时。瞳孔散大状态则要持续1～2天方可恢复正常，对少年儿童的学习和生活影响较小。一般认为其剩余调节量要大于阿托品，但比复方托品酰胺和后马托品的效果好。
为了在比较视网膜检影和自动验光仪验光的结果时避免一些偏差，我们安排验光师和眼科医师各自独立地进行视网膜检影和自动验光。而且让散瞳满意的一半儿童先进行视网膜检影，另一半先进行自动验光，然后交换进行。自动验光的结果必须打印出来。而且要求这些检查均在散瞳后1小时内完成。这些措施为我们比较视网膜检影和自动屈光检查的结果创造了较为满意的条件。
本调查结果表明，应用视网膜检影和Nikon Retinomax K-Plus手持自动验光仪所得的等值球镜结果十分接近，但自动屈光检查的结果比视网膜检影结果稍小一些。在右眼中，这两种验光结果的差值平均数仅为-0.222±0.412D（95％可信区间-1.029～＋0.584D），在左眼中也仅为-0.198±0.409D（95％可信区间为-1.000～＋0.603D）。虽然经配对t检验表明两者间差值具有极显著的统计学意义（P＝0.0005），但考虑到本调查的样本很大，而且这样的平均差值小于0.25D，因此这种差异并没有临床意义。
我们的结果表明，无论视网膜检影结果是负的还是正的屈光度，自动屈光检查与视网膜检影的结果之间总有一定差异。这种差异可能和选择的睫状肌麻痹剂有一定关系。虽然1％盐酸环戊通具有良好的睫状肌麻痹的作用，但与阿托品相比，这种作用还是差一些，这对一些幼儿来说，睫状肌麻痹作用还是不够的。因此，当自动验光仪接近幼儿时，近刺激反应会引起一定程度的近视。这与我们结果中两种验光结果的差异在视网膜检影结果是负屈光度时要比视网膜检影结果是正屈光度时大一些是一致的。
本调查对视网膜检影和自动验光仪验光的结果比较表明，Nikon Retinomax K-Plus手持自动验光仪在屈光不正调查、筛选儿童屈光不正时是很有用的。而且使用这种自动验光仪非常方便，只需要短时间的培训就可熟练操作。
基金项目：本课题受世界卫生组织和美国国家眼科研究所资助（N01－EY－2103）。
作者简介：赵家良（1944-），男，江苏启东市人。眼科教授，博士生导师。研究方向：青光眼、眼科流行病学。
参考文献
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