准分子激光原位角膜磨镶术后屈光回退与术中角膜床厚度的关系

　　眼科新进展 1999年第5期第19卷 病例报告

　　作者：王泽欧　张彬　刘华　夏艳丽　张悫

　　单位：121004辽宁省锦州市亚东眼科医院

　　关键词：角膜床厚度；屈光回退

　　摘要　目的探讨准分子激光原位角膜磨镶术(excimer laser in situ keratomileusis LASIK)矫治高度近视后屈光回退与术中角膜床厚度的关系。

　　方法对476例938只眼在我院接受Lasik治疗的患者中，发生屈光回退的病例96例，189只眼与未发生屈光回退的病例380例749只眼术中角膜床厚度及术前、术后1wk、1、3、6mo屈光状态的资料进行对比分析。

　　结果有屈光回退眼组比无屈光回退眼组平均角膜床厚度小；屈光回退眼组屈光回退程度(术后6mo时)与角膜床厚度呈负相关系，上述结果经统计学检验均有显著性差异(P〈0.01)；有屈光回退眼组术后早期(1wk)屈光状态略成过矫，但其后屈光回退程度在0.5a内呈加重趋势。

　　结论高度近视准分子激光原位角膜磨镶术中的角膜床厚度是影响术后屈光稳定性的重要因素。

　　Relation of refractive regression after excimer laser in situ keratomileusis to thickness of cornea－bed in operation
WANG Ze Ou　ZHANG Bin　LIU Hua　XIA Yan Li
From the Yadong Ophthalmic Hospital， Jinzhou 121000,Liaoning Province,China

　　Abstract Objective To investigate the relation between the refractive regression after excimer laser in situ keratomileusis for severe myopia and the thickness of cornea－ bed in operation. Methods In the 938 eyes of 476 patients on which LASIK was performed,we studied the thickness of cornea－ bed in operation and preoperative and postoperative refractive state between 189 eyes of 96 cases with regression and 749 eyes of 380 cases without regression. Results:The average thickness of cornea－ bed in group with regression was smaller than that without regression;An negative correlation was found between the extent of regression(6 months postoperactive)and the thickness of comea－ bed in group with regression(P〈0. 01)； A little over－ corrected was found at the early postoperative stage of the regressive group,but the extent of regression would get worse in 6 months. Conclusion The thickness of comea－ bed in operation is an important factor that affects the stability of refraction follwing excimer laser in situ keratomileusis.

　　Key words thickness of cornea－bed;regression of refration
　　准分子激光原位角膜磨镶术(excimer laser in situ keratomileusis,LASIK)有术后反应轻，视力恢复快，无上皮下混浊等诸多优点，被认为是目前最合理，最有研究前景的角膜屈光手术[1,2]。但是高度近视眼手术时角膜切削的深度大，角膜厚度改变明显以及目前还没有专门为LASIK矫正高度近视设计的计算机程序。近来资料表明LASIK治疗高度近视与其它角膜屈光手术一样也存在屈光回退，如何解决屈光回退提高术后屈光稳定性已成为眼科医师所面临的难题之一[3,4]。本文将就角膜床厚度与术后屈光回退的关系进行探讨，以期待为改进计算机程序及手术方法，提高Lasik手术疗效提供参考。

　　1　资料与方法

　　1.1　材料　回顾性分析1996年5月至1998年5月在我院接受LASIK治疗的527例患者。其中随诊6mo以上资料较完整的476例938只眼。年龄18～45a，平均24.2±6.1a。术前屈光度(球镜等量，下同)－6.00～－28.00D，平均屈光度－8.91±2.98D。发生屈光回退的病例96例189只眼。术前屈光度－6.00～－28.00D，平均－12.73±5.37D。未发生屈光回退的病例380例749只眼。术前屈光度－6.00～－20.5D，平均－7.95±3.89D。

　　1.2　方法　手术采用Keracor117型准分子激光机及自动微型板层角膜刀。表面麻醉后用自动微型板层角膜刀制作一带蒂的角膜瓣，根据角膜厚度定为130μm或160μm，打开角膜瓣在角膜实质层进行准分子激光切削，切削量为原矫正量(PRK)上加10％，角膜床厚度保持200μm以上。术毕角膜瓣复位，角膜瓣下平衡盐液冲洗，抗生素点眼，眼盾包眼。术前测量角膜厚度、屈光度；术中测量角膜床厚度；并详细观察术后1wk、1、3、6mo的屈光情况。观察结果用商业软件Excel进行统计分析。

　　2　结果

　　2.1　有屈光回退眼与无屈光回退眼的角膜床厚度的比较189只有屈光回退眼角膜床厚度为200.57～398.28μm，平均254.17±45.13μm，749只无屈光回退眼角膜床厚度为221.71～435.36μm，平均为334.43±58.58μm二者平均角膜床厚度有显著性差异(P〈0.01)，有屈光回退眼比无屈光回退眼平均角膜床厚度小。

　　2.2　屈光回退度(术后6mo)与角膜床厚度的相关分析183只眼屈光回退程度为－3.75±2.71D与角膜床厚度254.17±45.13μm呈负相关系(相关系数－0.618，统计学分析有显著差异(P〈0.01)。

　　2.3　屈光回退眼不同时期平均屈光状态有屈光回退眼组术后早期(1wk)屈光状态略成过矫，其后出现明显的屈光回退且屈光回退程度在0.5a内呈加重趋势。
 
　　3　讨论

　　LASIK手术方法系角膜基质内消融，保持了上皮，前弹力层及整个角膜的正常解剖状态，因而术后无明显的上皮增生和上皮下混浊，矫正屈光的预测性和准确性高，视力恢复快，尤其消除了术后角膜混浊及其相关的较大屈光回退，理论上可对全段近视进行治疗。在临床上已经取得了较为满意的治疗效果[1，2]，已被认为是现代最理想的屈光性角膜手术，但随着病例积累，随访时间的延长，发现与其它屈光性角膜手术一样，LASIK也存在屈光欠矫尤其是屈光回退的问题[3，4]，如何处理其手术后的屈光回退，是关系到这个手术能否完善和发展的前沿和关键问题。以往报道认为LASIK术欠矫可能与以下机制有关：(1)LASIK术中基质床表面水分较多吸收了激光能量，Dougherty等[5]报道，角膜切削面的含水量可影响切削量10％以上；(2)前弹力层及基质浅层与基质中层激光切削速率有差异有关[6]；(3)手术时汽化的角膜组织对激光的影响。这些可解释术后早期的欠矫，但无法解释术后中晚期的屈光回退。然而，目前对术后屈光回退的探讨并不多。
 
　　本文观察结果表明：以“PRK＋10％”作为LASIK的切削量，术后早期屈光状态(1wk)略呈过矫，基本解决了术中欠矫问题。但角膜床较薄的屈光回退眼组手术1wk后逐渐出现屈光回退，且术后6mo时屈光回退程度与角膜床厚度呈负相关(P〈0.001)，说明术后的屈光回退与角膜床厚度有关。笔者认为其机制可能是角膜厚度的变化引起了角膜组织张应力的改变，从而引起了角膜的弹性形变及蠕变，进而影响角膜的屈光状态。角膜的力学性质决定角膜的结构模型可取用理想的薄膜壳结构[7]。根据拉普拉斯定律(P="2T/R)及"张应力(σ="F/S)的"定义[8]，在眼压一定的情况下角膜厚度的变化越大角膜的张应力的变化就越大；角膜是由严格平行排列的胶原纤维构成，属于生物粘弹性固体，具有生物粘弹性固体所具有的物理特性；虽然胶原纤维的杨氏模量为1.0Gpa量级，但角膜基质的杨氏模量和剪切模量都只有10－5Gpa量级[7]。角膜本身的生物力学性质不但决定于个体的不同，还因为角膜是一个有生命的组织，角膜瓣愈合过程也对它影响。角膜瓣愈合一般需要3～6mo，或者更长时间。上述理论可以导出角膜厚度变化直接打破了角膜的力学平衡，在新的力学平衡形成之前，角膜的形态改变是一个持续的过程，与之相应的角膜的屈光状态也是一个不断变化的过程。这与本文的观察结果屈光回退在6mo内逐渐加重是一致的。

　　而角膜形变的程度与角膜床厚、眼内压以及角膜本身的生物力学性质有关。其中角膜床厚度是最重要的因素，角膜床厚度=角膜厚度－(角膜切削厚度＋角膜瓣厚度)；角膜切削厚度=切削直径2×屈光度/8(1.376－1)[9]，而角膜厚度个体差异较为显著。因此，就个体来言术前屈光度与角膜床厚度成反比关系。但术前屈光度相同的各个病例之间角膜床厚度可以不同。这为解释本文观察结果中各组间术前屈光度范围有部分交叉，以往报道中屈光回退与术前屈光度有无关系存在不同观点和角膜瓣偏厚也可造成欠矫等问题提供了理论根据[2，3]。具体的LASIK术后角膜弹性形变的本构方程有待于我们进一步研究。所以笔者认为术后早期过矫量应当根据角膜床厚度及眼压、年龄等综合情况来考虑，分别为10％、15％、20％较为合适，这不但有助于消除屈光回退带来的视力下降提高远期视力稳定性，还可防止过多的远视飘移而影响视力的恢复。即使有某些人屈光回退超此范围也可用多种方法加以解决[10]。本文观察结果同时提示，如角膜厚度改变过大时，张应力改变超出了角膜床所能承受的能力，则角膜严重变形，导致医源性圆锥角膜的发生。因此，角膜床厚度要保持在某安全厚度以上，但此安全厚度需要我们进一步研究。在实际手术中角膜床相对厚度应控制在角膜厚度的50％以上，绝对厚度应当大于250μm有利于术后屈光状态的稳定，防止医源性圆锥角膜的发生。对于－15D以上的极高度近视，应当慎重开展LASIK治疗。

　　总之LASIK术后屈光回退与角膜床厚度关系密切，角膜床厚度是影响LASIK术后屈光稳定性的主要因素。LASIK术后屈光回退与多种因素有关，有待于我们进一步观察分析，建立合理的角膜形变本构方程，以此设定手术参数使LASIK手术效果更好。

　　参考文献：

　　1　Pallikaris IG, Siganos DS. Excimer in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy for correction of high myopia. J Refract Corneal Surg 1994； 10:498－ 510.

　　2　陈家祺，王铮，杨斌.自动板层角膜成形联合准分子激光角膜切削术治疗高度近视.中华眼科杂志1996；32：4－6.

　　3　张丰菊，JohnDoane,马翔，等.准分子激光角膜原位磨镶术治疗近视.中国实用眼科杂志1997；15：541－543.

　　4　廉井财.激光原位角膜磨镶术治疗近视(综述).国外医学眼科学分册1997；21：4－197.

　　5　Dougherty PJ, Wellish KL, Maloney RK. Excimer laser ablation rate and corneal hydration. Am J Ophthalmol 1994； 118:169－ 176.

　　6　Huebscher HJ,Genth U, Seiler T. Determination of excimer laser ablation rate of the human cornea using in vivo scheimpflug videography. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996； 37:42－ 46.

　　7　杨桂通主编.医用生物力学.北京：科学技术出版社1994：13－25，40－44，185－192.

　　8　邝华俊主编.医用物理学.北京：人民卫生出版社1987：25－34.

　　9　柳林主编.现代眼屈光手术学.北京：人民军医出版社，1995：215.

　　10　Salan T, Waring Ⅲ GO, E1－ Manghraby A,et al. Excimer laser in situ keratomileusis under a corneal flap for myopia of 2 to 20 diopters. Am J Ophthalomol 1996； 121:143－ 155.