LASIK治疗中高度散光临床效果分析

　　眼视光学杂志 2000年第1期第2卷 屈光手术

　　作者：王雁　赵堪兴　左彤　王静　郭中梅　李爱萍

　　单位：王雁　赵堪兴　左彤　王静　郭中梅　李爱萍(天津市眼科医院，天津，300020)

　　关键词：激光原位角膜磨镶术；散光；治疗

　　摘　要：目的:评价准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)治疗中高度散光有效性和安全性。方法:分别应用LASIK技术(38例)和PRK技术(40例)对近视性散光者进行治疗和对照分析。散光切削范围为6mm。术前、术后分别做视力，主、客观验光，角膜地形图等项检查。结果:LASIK组术前裸眼视力均在0.1以下，术后均在0.5以上，术后6月在0.8以上和1.0以上者分别为86.84%和65.79%，对照组分别为47.5%和15%；术前散光度LASIK组-2.9±0.79D，术后减少至-0.54±0.32D。对照组术前-3.02±2.52D，术后减少至-1.28±0.8D，与对照组比较，P均＜0.05。LASIK组2例出现瓣膜问题，但无角膜混浊等严重并发症的发生，而对照组7.5%(3例)因出现明显角膜混浊而造成最佳矫正视力的下降。结论：LASIK治疗中高度散光可达到较好视觉矫治效果，与PRK技术比较，具有更好的安全性和可预测性。

　　分类号：R779.63；R778.1+3　文献标识码：A

　　文章编号：1008-1801(2000)01-0023-03

　　Laser in situ keratomileusis for moderate and high astigmatism treatment

　　WANG Yan　ZHAO Kan－xing　ZUO Tong　et al.

　　(Tianjin Eye Hospital,Tianjin 360022)

　　Abstract：Objective：To evaluate efficacy and safety of laser in situ keratomileusis(LASIK) for moderate and higher myopic astigmatism treatment.Methods：A retrospective nonrandomized study of 78 cases with moderate and higher myopic astigmatism(range from 2 D to 6D) was undertaken. Thirty-eight cases treated with LASIK and forty cases treated with PRK. Astigmatism was corrected using a single-pass ablation through a 6.0mm. Visual acuity, manifest refraction, topograph and patient satisfaction were measured preoperatively and postoperatively.Results：Six months postoperatively, uncorrected visual acuity was 20/40 or better in 100% of LASIK eyes and 90.0% in PRK eyes,20/25 was 86.84% and 47.5%,20/20 was 65.75% and 15%,respectively. Postoperative residual cylinder was -0.54±0.32D in LASIK eyes and -1.28±0.8D in PRK eyes, None of LASIK eyes had severe corneal complication although 2 eyes(5.25%) had cap complication. While in PRK, 3 eyes(7.5%) lose 2 line best correct visual acuity due to severe cornea l haze.Conclusion：For moderate and higher astigmatism, LASIK provide better accuracy, less complication and higher patient satisfaction than PRK.PRK may make incomplete cylindrical correction and be risk of losing BCVA.

　　Key words：Laser in situ keratomileusis; astigmatism; treatment▲

　　准分子激光技术的发展为治疗各种屈光不正开辟了新途径。屈光性角膜表面切削术(Photorefractive Keratectomy，PRK)治疗低、中度近视效果较好，在治疗高度或超高度近视及散光尚存在一定问题。准分子激光原位角膜磨镶术(Laser in Situ Keratomileusis，LASIK)由于手术设计相对合理，被认为是眼科屈光手术最有前途的手术之一。临床上用于治疗各类高度近视效果较好，报道较多，但对散光，特别是高度近视合并中高度散光的治疗效果如何，有关报道较少。现将我院应用LASIK技术治疗明显之近视性散光的结果报告如下。

　　1　对象和方法

　　1.1　病例选择　1998年4月起在我院接受LASIK随访3～6月以上的患者接近300例，选择所有散光度在-2D以上(-2.25～-6D)以上者，共38只眼，为LASIK组。另有相同屈光度和散光范围的单纯应用光学性角膜表面柱镜矫治术(Photoastigmatic Refractive Keratectomy，PRK)患者40例作对照分析，即PRK组。两组平均年龄28.50±7.86(18～46)岁。

　　术前常规眼科检查排除因高度近视引起其他较严重的器质病变的可能。2%后马托品进行睫状肌麻痹，散瞳验光结合电脑验光，复验，同时进行角膜地形图和角膜前表面曲率半径检查。如果散光轴向验光结果与地图仪不符，则以主觉验光为准，作为手术依据。并应用压平眼压计测量眼压及做对比敏感度，角膜测厚等项检查。

　　1.2　手术方法　应用日本NIDEK EC-5000准分子激光及CHIRON VISION公司的自动微型板层角膜刀。选择160μm厚度板。根据患者屈光度及角膜厚度不同分别采用5～6mm光学切削区，另设1mm过渡带，如屈光度过高或角膜厚度略薄，则取消过渡带或应用多区切削法，确保剩余角膜厚度不低于250μm。表面麻醉，PRK组先做角膜上皮机械性刮除，再行准分子激光扫描。LASIK组则置放负压固定环，启动自动微型板层角膜刀。切削7mm直径角膜瓣，掀瓣后根据预先手术设计进行准分子激光切削，先行球镜切削再行柱镜切削。激光切削后瓣膜复位，冲洗，术毕予以10%磺胺醋酰钠、双氯灭痛点眼，眼罩遮盖，上皮化后打开眼罩并予0.1%氟甲脱氧泼尼松龙滴眼，每日4次。PRK组逐周减量，LASIK逐月减量至停药。术后第1天，第1、2周及第1、2、3、6月，1、2年，复查视力、屈光度、眼压、对比敏感度、角膜地形图等项检查。所得数据输入计算机，并做统计学处理。

　　2　结果

　　2.1　裸眼视力　术后所有患者裸眼视力均有不同程度提高。PRK组显示，90%(36例)裸眼视力在

　　0.5或以上，47.5%(19例)在0.8或以上；而LASIK组几乎接近100%的患者裸眼视力提高到0.5或以上，86.84%(33例)在0.8或以上。两组差异具有明显的统计学意义(P＜0.05)。

　　2.2　矫正视力　与对照组相比，LASIK组术后矫正视力均提高明显，其中约60.52%(23例)较术前有提高，36.84%(14例)与术前相等，2.63%(1例)因角膜瓣问题造成最佳矫正视力下降。对照组中7.5%(3例)较术前下降，22.5%(9例)较术前提高，70.0%(28例)与术前相同，两组比较差异具有明显统计学意义(P＜0.05),(见表1)。

　　2.3　屈光度矫正效果　各组术前及术后屈光度见表2。

　　术后各组剩余散光度分布情况：PRK组剩余散光度在1.0D之内者42.5%(17例)，1.1～2D者47.5%(19例)，2.1～3D者10%(4例)；而LASIK组术后在1D和2D内分别占60.52%(23例)，39.47%(15例)，无一例剩余散光超过2D。与对照组比较，差异具有明显统计学意义(P＜0.05)。

　　2.4　合并症　LASIK组中，术中5例上方角膜缘少许出血，术后1天全部吸收，对视力无影响；3例出现术中卡刀现象，3月后完成手术，对视力恢复无影响；2例出现角膜瓣过薄。除1例因瓣过薄造成不规则散光而影响最佳矫正视力外，余无明显严重角膜合并症的发生，仅5.26%(3例)发生轻度角膜混浊，3月后消失。对照组中，10例先后出现较严重角膜上皮下混浊(2级以上)。其中3例造成矫正视力的下降，此外，2例出现皮质类固醇性高眼压，经降压处理后眼压控制正常。3　讨论

　　准分子激光治疗散光的原理是通过角膜表面的再成型，即通过激光切削使较陡的子午线变平整。最初应用PRK技术治疗各类散光的是McDonnell PJ［1］等人。LASIK是结合PRK技术，先在角膜板层做一水平瓣并将其掀开，然后再进行激光柱镜切削，最后进行瓣的复位。多种因素可影响治疗散光的最终矫治效果。例如①角膜瓣的厚薄；②手术的设计：术中是否根据机器治疗结果增加或减少一定比例的散光度，柱镜的扫描是否设过渡区，是球镜加柱镜的切削还是单纯椭圆型切削［2，3］；③验光结果是否准确，医生操作是否规范，头位、眼位的摆放，角膜局部是否脱水等；④机器的能量状态等。我们将上述条件基本控制在大致相同状态下进行，并与PRK技术做对照分析。

　　本组观察结果显示，LASIK治疗散光可获得较PRK更理想的治疗效果，体现在以下几个方面。

　　3.1　视力的恢复　本组结果显示，即使是较大度数的散光，LASIK术后，大部分视力在术后第一天即恢复到1.0。许多患者术前矫正视力较低，理论上经过手术，术后矫正视力应基本同术前，但统计结果显示，约60.52%矫正视力较术前有明显提高。如果说是因为手术使物象在视网膜上成像相对放大的缘故，PRK组也应有相同的提高。而LASIK组提高更明显，分析可能与PRK术后较特殊的愈合反应有关［4］。

　　3.2　屈光度　作者的以往研究结果显示，在PRK手术中，联合球镜越大，术后剩余散光越大。如果为超高度球镜同时联合较大度数的散光，则残留散光较多［5］。本组观察结果显示，即使是高度近视联合较大度数散光，LASIK仍可达到较好的治疗效果。在PRK手术中，高度散光虽已给予足够的柱镜切削，但术后仍显示有部分散光剩留，分析原因可能与组织愈合反应较大有关。屈光度愈高，切削越深，刺激组织反应特别是角膜上皮增生和基质胶原纤维的异常反应越大，而高度散光的角膜，在PRK手术中，由于柱镜切削而非均匀一致的球面，在愈合中角膜表面各部分愈合反应的程度和速度不一致，从而表现为不规则散光，影响屈光度的恢复和视力的提高。

　　3.3　合并症　本研究显示，与PRK方法比较，LASIK可明显减少角膜混浊(Haze)的发生。这是LASIK手术重要的优越性之一，LASIK手术由于不破坏角膜上皮，并保留了Bowman氏膜，术后组织反应较小，不仅可以避免造成角膜上皮下的混浊，手术的可预测性更好一些。本组中，虽然有5例在LASIK术中角膜缘少许出血，但术后第1天全部吸收，对视力无影响，可能与沙眼角膜缘血管翳有关。而PRK手术治疗散光，特别是较大度数的散光无一不面临术后发生较明显角膜上皮下混浊的风险。同时，为控制角膜混浊的发生需要较长时间的应用皮质类固醇，存在引发高眼压的风险。另一方面，LASIK手术也存在较特殊的手术合并症，多与微型角膜切割刀有关。本研究结果显示，最终对视力和视功能的影响较小。因此，从某种意义上讲，如果说患有-3D的单纯性近视可有PRK和LASIK两种手术方法选择，即使是-3D散光，也应首选LASIK手术，以避免形成严重角膜混浊而影响视力的恢复。

　　应用LASIK技术治疗高度近视联合中高度散光，虽然与PRK相比手术相对复杂，技术要求高，但显示了较理想的治疗效果和对视力影响相对较小的合并症。具有较好的应用价值和前景。

　　作者简介：王雁(1962-)，女，天津人，天津眼科医院屈光手术中心主任，副主任医师。1990年和1999年分别在新西兰奥它戈大学和澳大利亚墨尔本大学附属皇家眼耳鼻喉医院学习和研修，主要从事眼屈光手术临床和科研工作。

　　参考文献：

　　［1］McDonnell PJ,Moreira H,Clapham TN,et al.Photorefractive keratectomy for astigmatism;initial clinical results［J］.Arch Ophthalmol,1991,109:1370-1374.

　　［2］Campos M,McDonnell PJ.Photorefractive Keratectomy:astigmatism,In:Thompson FB,McDonnell PJ,eds.Color Atlas/Text of Excimer laser Surgery.The Cornea.［M］New York:Igaku-Shoin Medical Publishers,1993.93.

　　［3］Gallinaro C,Toulemont PJ,Cochener B,et al.Excimer laser photorefractive keratectomy to correct astigmatism［J］.J Cataract Refract Surg,1996,22:557-559.

　　［4］王雁，赵堪兴，王洪悦等.家兔角膜准分子激光治疗近视组织病理学观察［J］.眼科研究，1997，15：164-166.

　　［5］王雁，赵堪兴，左彤等.准分子激光治疗散光及相关影响因素［J］.眼科研究，1999，17：143-145.