Monovision矫正老视研究进展

　　眼视光学杂志 2000年第1期第2卷 综述

　　作者：郑荣领　金秀英

　　单位：郑荣领(上海卫康光学有限公司，上海，200126)；金秀英(北京市眼科研究所，北京100005)

　　关键词：老视/治疗；单视；屈光眼；深度知觉

　　分类号：R778.1＋4　文献标识码：A

　　文章编号：1008-1801(2000)01-0059-03▲

　　随着人类社会的老龄化，老视矫正问题对视光学工作者提出了日益严峻的挑战［1］。目前所有的老视矫正措施,包括配戴各种双焦点与多焦点眼镜［2］、接触镜(contact lens,CL)［2～14］与手术［18～20］都难以保证患者在各距离都看清楚,仍需要其做出一定的妥协。应用普通单焦点CL以矫正一眼视近，另眼视远的单视(monovision,MV)方式矫正老视是CL矫正老视的最经典方式之一［4］。虽然也有人尝试通过配戴眼镜以MV方式矫正老视［18］，MV主要是通过CL实现的［18～25］。经过近三十年特别是近十余年的研究，现已明确MV成功是基于两眼间的模糊抑制。理想的MV双眼清晰视力范围应等于单眼之和，不受另一眼模糊影像的干扰［5,26］。MV虽然对立体视力有一定影响，但可以将其维持在正常范围。因此，尽管国外市场上早已有各种双焦点与多焦点CL供应，MV仍然是CL矫正老视最常用、通常也是成功率最高的方式，平均成功率73%(60%～80%)［5］。随着人们对MV方式信心的增强，有些学者开始探讨通过屈光手术以MV方式矫正老视的可行性［15,16］。然而，MV方式亦有需要认真克服的局限性［2，9，10，14，25］。本文根据近年有关文献,对MV CL矫正老视的适应证及其影响因素、视功能与临床应用进行了综述。

　　1　MV CL适应证与影响因素

　　MV CL适应证与一般CL相似，那些排除了其他眼疾与可能影响CL配戴的全身疾患的老视患者都是其适应证［6,9，10,12］。但MV CL的适应性也受年龄与老视程度、屈光状况、视觉优势与双眼间的模糊抑制力、立体视力、眼位、以及职业与精神和性格因素的影响。

　　1.1　年龄与老视屈光度　MV CL虽然对于年龄与老视屈光度都没有明确的限制，但更适合于近加屈光度在+

　　0.50～+1.75D范围的四、五十岁的轻、中度老视患者［6,7，11～13］，高龄患者适应性下降［3,4,12］。Back等(1989)报道MV成功的患者平均年龄范围为47.7～55岁。然而，MV成功组与不成功组平均年龄差异无显著性意义［6,10,21］。

　　1.2　屈光状况　无论是正视还是有各种屈光不正对MV矫正都无关紧要［6,10］，也有学者认为有轻度散光或者有明显屈光参差者是MV的良好适应证，已经习惯于配戴眼镜或CL的屈光不正者较正视眼更易于适应［2,11，12］。

　　1.3　视觉优势与双眼间的模糊抑制　 双眼间的模糊抑制力个体差异较大。无视觉优势的交替主视者可持续抑制双眼间的模糊，MV易于成功;有一眼视觉优势过强者双眼间的模糊抑制力弱,MV不易成功。那些主视眼(dominant sighting eye)与感觉主导眼(sensory dominant eye)一致者、屈光不正较轻的眼主视者、眼手同侧优势者双眼间的模糊容易抑制，MV易于成功［5,26］。MV成功者双眼间的模糊抑制力较不成功者大［20］。

　　1.4　立体视力　那些立体视力很弱或立体盲者是MV的良好适应证［2］。与双眼都充分矫正时相比，以MV方式矫正立体视力受影响较小者易于成功［27］。

　　1.5　隐斜与斜视　那些者曾经患斜视或隐斜(现已矫正)者是MV的良好适应证［2］。另外，对于获得性的非共同性斜视患者，可用MV方式消除其常见的复视症状。

　　1.6　职业　那些从事对立体视力要求不高，需要频繁变换注视点的职业如教师、演员、售货员以MV方式矫正易于成功，而驾驶员、从事精细操作的工人等需要较高的立体视的职业与需要大量阅读的编辑等职业则较难适应［2～6,9，10～12］。

　　1.7　精神和性格因素　有强烈的愿望，超自我力(superego strength)强者MV易于成功［27］。精神与性格因素对于MV成败有重要影响［10,12,27］。

　　2　MV视功能

　　2.1　双眼视力　MV与双眼都充分矫正时相比：应用对数视力表，在标准室内亮度(40～75cd/m2)下，高对比度视力降低0.04～0.08,低对比度视力降低0.04～0.09［5］；双眼视力于低亮度(5cd/m2)下下降0.10，高亮度(250cd/m2)下下降0.04～0.06［20］。当矫正主视眼看远时, MV双眼视力在瞳孔直径为3.5mm时平均下降0.04,7.00mm时下降0.07［28］。用MV方式,若有残余散光,特别是矫正视远的主视眼有斜轴散光时双眼视力显著下降(P＜0.01)［28］。矫正主视眼看远与非主视眼看远双眼视力相同［19］。与双眼都充分矫正时相比，MV不成功者双眼视力有明显降低，MV成功者则没有［21］。

　　与许多双焦点或多焦点CL相比，MV CL所提供的双眼远、近视力都是比较好的［8，10～13,20,24］。MV CL矫正视力甚至胜过渐进多焦点眼镜。以CL矫正老视，患者对视近模糊的耐受力较视远弱［24］。

　　2.2　周边部视力与视野　MV对周边部视力无明显影响。周边部视野宽度在矫正看近的非主视眼稍好于主视眼(1～3°)［29］。MV对颞侧视野有轻度影响,鼻侧视野影响更小。未见MV对静态视野的影响［5］。 与一些双焦点CL相比，以MV CL 矫正视野开阔，无周边部像畸变［2,5,6］。

　　2.3　对比敏感度(CS)　在没有单眼散焦时,双眼较单眼CS大42%［5］。随着单眼散焦增加，双眼CS持续下降,一直降至单眼CS以下,显示双眼抑制。如果散焦进一步增加(＞2.5D),双眼CS恢复至单眼水平,表明散焦眼得到抑制。MV成功的患者,视物模糊降低了双眼中、高度空间频率(＞4c/d)CS之和［5］。随着模糊加重,双眼低频CS之和亦下降。模糊＞＋2.0D,双眼CS之和基本丧失。因为高频时双眼CS之和易受影响,MV不宜用于精密作业的工人［5］。 以MV CL矫正，CS与戴双焦点或多焦点CL差异无显著性，但较戴双光眼镜或视远用CL外加近用眼镜弱［2,5,6,30］。

　　2.4　操作测试　MV与双眼都充分矫正时相比近点操作成绩降低2%～6％,这较单眼视与双眼都充分矫正时相比,需要高水平立体视的操作成绩下降30%要轻许多［20］。那些对立体视要求不高但需要较好视力的操作,MV与单眼视时成绩下降很少(0.7%～6%)，对那些需要中度立体视的操作,MV成绩下降0.7%-4.2%,单眼视成绩下降8.9%［5］。当矫正主视眼看远,需要中度立体视的操作成绩与模糊抑制呈高度正相关,这与需要高水平立体视的操作形成鲜明对比［5］。 MV CL的近点操作成绩优于衍射型双焦点CL［20］。

　　2.5　屈光参差模糊抑制　屈光参差模糊抑制试验表明：矫正主视眼视近与非主视眼视近模糊抑制力相同，但在适应1天后，矫正非主视眼视近时,模糊抑制力增强；而矫正主视眼视近时，模糊抑制力减弱［5］。 偏振光立体影像测试表明：MV对模糊眼的抑制作用可以为屈光参差增加所增强,模糊抑制所需屈光参差看近较看远大0.5～1.0D［5］。通常随着时间延长模糊抑制增加很少［5］。

　　2.6　双眼焦深　双眼焦深是在双眼视时在没有明显视物模糊时物体的可移动范围(不改变调节)。无明显视觉优势的交替主视者双眼焦深约等于单眼焦深之和；一眼有较强的视觉优势者在物体从主视眼的单眼清晰范围移到非主视眼单眼清晰范围时双眼影像变模糊，双眼焦深较双侧单眼焦深之和明显减少［5］。

　　2.7　立体视觉　Wirt(1949)测定正常人平均立体视力为20弧秒。给年轻受试者以2.0～2.5D的单眼模糊,其立体视力降至不及50弧秒，增加单眼模糊度数还同时引起立体视阈值的提高［22］。Emmes(1961)报道40岁以上者平均立体视力为58弧秒。以MV CL矫正，远立体视力为23～73弧秒；近立体视力为50～113弧秒，平均87.5弧秒，较双眼都充分矫正时平均降低36.6弧秒。MV不成功者较成功者立体视力低50～62弧秒［5］。与双眼都充分矫正时相比，MV失败者立体视力明显降低(P＜0.01)，MV成功者立体视力仅轻度降低P＞0.05)［21］。Koetting(1970)报道以MV CL矫正，有94％的老视患者立体视力在正常范围。MV在适应3周后较刚开始时立体视力明显增强(从151弧秒提高至90弧秒)(P＜0.05)［20］。在老视患者, 大于＋1.75D的模糊使立体视力明显降低。为有效地消除老视症状,一些患者可耐受轻、中度的立体视力降低。 据McGill等(1988)研究，配戴4种同时视型的双焦点CL对立体视力的影响至少与MV CL一样多。

　　2.8　隐斜与集合　MV看远平均有0.6-0.9D内隐斜，推测为双眼视紧张所致［22］。矫正主视眼看远可使内隐斜减轻。MV成功者内隐斜(0～0.6D)较不成功者(2.1～2.2D)轻,其临床意义可以忽略不计。以MV矫正，看近时的散开范围明显缩小(P＜0.05),但集合范围未见变化。MV成功与不成功者融合集合范围无显著性差异［23］。 老视患者看近时通常有中重度的外隐斜,MV矫正可以使其降低2.5～5.2D［23］。

　　3　MV CL临床应用

　　向患者讲清MV CL特点，做详细的眼科检查，严格把握适应证，合理选择视远眼，确定适宜的双眼CL光度，并进行详细的配戴指导，做好病历记录以及患者的同意签字记录，严格复查，有助于MV CL配适成功，避免医疗纠纷［2-14］。

　　3.1　问诊　对来配CL的老视患者除了询问其既往眼病与全身病史，排除不适于MV CL的眼部与全身疾病，还要考虑其职业与远、近视力要求。美国航空管理局(FAA)禁止飞行员以MV CL与双焦点CL矫正老视。对于司机，特别是常常晚上开车者需要加配一副视远用的眼镜，将视近眼看远矫正到最好［3,6］。

　　3.2　眼科检查　对老视患者尤其要注意对角膜、泪液膜、眼睑以及泪器的检查，排除影响CL配戴的眼疾［3～6,10,12］。

　　3.3　选择视远眼　临床上通常的做法是：选择矫正主视眼看远，以提高患者视功能，特别是其空间定位能力；矫正主视眼看其最常用的距离；矫正近视和/或散光较轻的眼看远，以减少视近眼看远时出现周边模糊的可能；矫正感觉主导眼看远［6，7］。

　　3.4　确定CL屈光度　MV矫正老视除了遵循老视矫正的一般原则如近加光度要尽量浅之外,一般认为还要尽量减少双眼光度差异，如原有远视充分矫正,原有近视视远光度要尽量浅［7］。与视远相比，患者通常较难耐受视近模糊，因此，要尽量保证患者的视近清晰［9］。亦有学者认为光度不是MV成败的决定因素［6,10］。

　　3.5　选择CL　对老视患者要选择材料透氧性与抗沉淀性以及保湿性能良好，并有合理的边缘设计，便于泪液循环的优质CL［7,9］。

　　3.6　CL配适　适宜的CL配适应当有良好的中央定位，完全覆盖角膜并延伸到角膜缘外1～2mm，原位眨眼CL应有1～2mm的滑动度［7，9］。

　　3.7　配戴指导　指导患者以规范的操作程序配戴、护理，先戴、后摘视近眼CL。强调天天摘，天天洗，避免过夜配戴，并按时复查，最后，让患者签字［2,6～9,12］。

　　3.8　复查　对于初戴CL的患者，配戴1周、1月、3月、6月，以后每6个月或1年做定期复查。每次复查做详细的外眼检查，记录裸眼视力与矫正视力，并注意询问患者的护理程序，纠正可能的错误操作，以预防并发症的发生，及时解决可能出现的问题［7,9，12，25］。

　　4　小结

　　综上所述，尽管MV CL对立体视、对比敏感度等视功能有一定影响，但与目前的大多数双焦点与多焦点CL相比，它具有配适简便，容易适应，成功率高，且较为经济等优点，是一种可行的老视矫正方式。严格掌握适应证，并充分考虑影响其成功的各种因素,认真做好配前检查与复查，MV CL适用于大多数老视患者。

　　那些希望以MV方式手术矫正老视的患者，先以MV CL矫正，待确定其MV适应性后再做手术，可提高成功率。

　　作者简介：郑荣领(1966-)，男，1993年毕业于首都医科大学，眼科医学硕士，助理研究员。现主要从事角膜接触镜相关的眼科视光学研究。

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