少年儿童白内障人工晶状体植入术的初步报告

　　眼科研究 2000年第3期第18卷 临床研究

　　作者：孙康　郑阿宁　陆强　徐锦堂

　　单位：孙康（博士研究生，现在广东省佛山市第二人民医院眼科）；郑阿宁　徐锦堂（510630　广州，暨南大学医学院第一附属医院眼科）；陆强（广东佛山市第二人民医院眼科）

　　关键词：白内障；儿童；接触镜；眼内

　　摘要　目的　了解少年儿童白内障摘出联合人工晶状体植入术后视功能重建情况。方法　对21例23眼少年儿童白内障施行现代显微囊外摘出联合人工晶状体(IOL）植入术，术后随访6月～4.3年(平均2.6年)，观察术眼视力恢复情况及手术并发症，并了解其角膜内皮细胞的变化。结果　检查合作的20眼IOL植入者术后视力平均为0.38(0.01～1.0)，≥1.0者2眼(10%)；≥0.3者12眼(60%)；≥0.05者18眼(90%)；术后视力无明显改善(＜0.05)者2眼(10%)。术眼角膜内皮细胞均较术前减少，丢失率为4.84%±1.52%。结论　人工晶状体植入术是矫正少年儿童无晶状体眼屈光不正的有效方法。

　　分类号　R776

　　A primary report of intraocular lens implantation in pediatric patients

　　Sun Kang，Zheng A’ning，Lu Qiang

　　（Department of Ophthalmology，Medical Colloge of Jinan University，Guangzhou 510630）

　　Abstract　Objective　To evaluate the effect of visual rehabilitation after extracapsular cataract extraction（ECCE）and intraocular lens（IOL）implantation in pediatric patients．Methods　ECCE and IOL implantation were performed in twenty-three eyes of 21 patients with cataract，who were under 18 years old．The average period of follow-up was 2．6 years（range 6 months to 4．3 years）．Visual acuity and corneal endothelial cells in the operated eyes were measured before and after surgery．Complications were also investigated during and after the operation．Results　The average visual acuity was 0.38(range 0.01～1.0)without glasses，which was much better than the presurgical one．The vision of two eyes（10％）were improved to ≥1.0．Twelve eyes（60％）got out of the disablement with the vision ≥0.3，and eighteen eyes(90%) got out of the blind with the vision ≥0.05．The rate of endothelial cell loss was 4.84%±1.52%．Conclusion　Implantation of posterior chamber IOLs in pediatric patients with aphakia appears to be effective and safe．Congenital cataract extraction and IOL implantation must be performed as early as possible whether binocular or uniocular one，which induce the visual acuity worse．IOL implantation is the first choice to correct the refractive errors for the aphakia after traumatic cataract extraction．Complicated cataract extraction and IOL implantation correlated with pretreatment condition．The prognosis is dependent on the pathological process before and after the operation．

　　Key words　cataract children intraocular lens

　　人工晶状体（intraocular　lens，IOL）植入术是当今矫正白内障摘出术后无晶状体眼屈光不正的首选方法，与仍在应用的框架眼镜和角膜接触镜相比，植入后房型IOL能获得接近人眼原有晶状体的解剖位置和生理效果，可得到良好的双眼单视功能及立体视觉，这对于眼球和视功能处于发育时期的少年儿童来说尤为重要。近年来，随着相关科学的不断发展，IOL植入术水平亦得到迅速提高，其适应证也逐渐增宽，对于少年儿童白内障摘出后亦不例外，我们对21例23眼少年儿童白内障进行了现代囊外摘出联合IOL植入术，现将随访6月～4.3年(平均2.6年)的结果报告如下。

　　1　资料和方法

　　1．1　手术对象

　　临床诊断白内障21例23眼，男14例15眼，女7例8眼；年龄4～17岁(平均11.4岁)，其中先天性白内障5例7眼，外伤性白内障14例14眼；并发性白内障2例2眼。术前并发角巩膜全层裂伤或角膜白斑10眼，虹膜裂伤、前粘连或后粘连6眼，瞳孔不整或移位6眼，斜视、弱视或眼球震颤6眼，视神经网膜炎1眼，玻璃体积血或混浊3眼，眼内异物存留1眼，青光眼1眼，外伤性视网膜脱离1眼。
 
　　1．2　术前检查

　　眼科常规检查、角膜内皮细胞计数，测定角膜曲率及眼轴，根据SRK回归公式计算需植入IOL的屈光度。
 
　　1．3　术前处理

　　先天性白内障影响视力者，不论单眼或双眼，在无禁忌证的情况下尽早手术；外伤性白内障视其合并眼部损伤情况而选择Ⅰ期或Ⅱ期IOL植入术；并发葡萄膜炎的白内障，至少要在炎症控制后3个月再行手术；合并青光眼者眼压控制在24.38mmHg(1mmHg＝0.133kPa)以下。除术前常规用药外，局部应用复方托品酰胺滴眼散瞳。

　　1．4　手术方法

　　1．4．1　麻醉及降眼压：12岁以下或不能合作者采用全身麻醉及球后局部麻醉；12岁以上者采用2%利多卡因3ml与0.75%布比卡因3ml混合后行球后麻醉或球周麻醉，手法压迫眼球降压。

　　1．4．2　摘出白内障：于角膜缘后3mm处作眉状巩膜切口，板层隧道分离至角膜缘，或于角膜缘后1mm处作斜行板层切口，用注射针头于12点处行前房穿刺，以截囊针在BSS灌注或粘弹剂保持前房下开罐式截囊，或用撕囊镊行前囊撕囊术，扩大角膜缘切口至6mm后用手动同步注吸系统BSS灌注冲洗皮质；对于后囊膜下机化或钙化性混浊，用晶状体定位钩分离并抛光。
 
　　1．4．3　植入IOL：晶状体皮质冲洗干净后，注入粘弹剂保护角膜并维持前房形成，植入IOL并将位置调整居中，BSS灌注冲洗前房；10%尼龙线缝合切口，隧道切口可不缝合。将结膜瓣覆盖于角膜缘切口上面，结膜下注射庆大霉素10mg，地塞米松1mg。

　　1．4．4　联合手术：合并角巩膜裂伤者先行清创缝合术，再视情况选择Ⅰ期或Ⅱ期IOL植入术；并发青光眼者于上方作以角膜缘为基底的板层巩膜瓣，植入IOL后行小梁切除；合并视网膜脱离者摘出白内障后先行视网脱复位术，Ⅱ期植入IOL。

　　1．5　术后处理及观察

　　术后次日开始用复方托品酰胺散瞳，每日1次；常规口服抗生素3天，并给予消炎痛或糖皮质激素以及维生素等抗炎和支持治疗。

　　术后每日作眼科常规检查，记录视力及术后反应，术后1周作角膜内皮细胞计数。手术1周后无特殊情况则出院随诊，观察视力、术眼局部情况及并发症等。
 
　　2　结果

　　2．1　视力

　　21例23眼少年儿童白内障摘出联合IOL植入术后随访6月～4.3年(平均2.6年)，检查合作的19例20眼术前视力为光感～0.05(平均0.04)；术后视力平均为0.38(0.02～1.0)，≥1.0者2眼(10%)；≥0.3者12眼(60%)；≥0.05者18眼(90%)；术后视力无明显改善(＜0.05)者2眼(10%)。

　　2．2　角膜内皮细胞计数

　　检查合作的11例11眼角膜内皮细胞计数术前为2473±425／mm2，术后1周为2354±416／mm2，术眼角膜内皮细胞均较术前减少，将手术前后角膜内皮细胞计数按配对计量资料t检验进行统计学比较具有极显著性差异(t＝9.69，P＜0.001)。术后角膜内皮细胞丢失率为3.23%～8.33%(4.84%±1.52%)。

　　2．3　并发症

　　术中3眼发生晶状体后囊局限性破裂，剪除溢出的玻璃体后植入IOL。术后并发症发生较多的是不同程度的角膜水肿混浊、前葡萄膜炎及瞳孔不整或移位；对术后视力影响较大的是IOL位置不正或夹持以及后发性白内障。
 
　　3　讨论

　　自从Choyce于1955年首次将IOL植入儿童眼中以来，儿童IOL植入术一直处于争议之中［1］，争议的主要焦点之一是儿童期植入的IOL将在眼内保留数十年，而IOL植入术后长期随访的报告尚不多，争议焦点之二是儿童特别是婴幼儿眼屈光状态尚不稳定，如何选择IOL屈光度，大多数学者认为可选择成人型IOL，剩余的屈光不正用眼镜或角膜接触镜矫正，待其发育至正视时摘除眼镜，避免成年后更换IOL，Behrendt等［2］研制的三明治式IOL亦为解决这一问题开辟了一条新的途径。本组病例年龄均在4岁以上，故均按成人正视眼选择IOL屈光度；争议之三是后发性白内障发生率较高，现可通过YAG激光切开而不须再次手术［3］，采用计划性晶状体后囊切开可有效预防后发障的发生［4，5］；争议之四是术后眼内炎症反应较成人严重，随着IOL的完善及手术的改进，术后各种新药的有效应用，术后炎症已较易控制。因此，儿童人工晶状体植入术的报告在国外日趋增多，并获得了良好的效果［6，7］。

　　本组病例以外伤性白内障为多，其次为先天性，多数患者在术前已存在影响预后的因素，由于年龄均在4岁以上，且多为单眼，故选择Ⅰ期或Ⅱ期IOL植入术矫正其无晶状体眼性屈光不正，术后平均视力(0.38)较术前(0.04)提高0.34，90%患者获得了有用的脱盲视力(≥0.05)，60%患者获得了较好的脱残视力(≥0.3)。先天性白内障因其伴有斜视、眼球震颤、弱视等而预后较差；外伤性白内障患者的预后与其眼部损伤的程度密切相关，Koenig等［8］亦认为，IOL植入术为儿童外伤性白内障术后安全有效的视力矫正方法，这与外伤前眼球已发育正常有关。在Krishnamachary等［9］的统计中，晶状体后囊混浊在儿童外伤性白内障术后的发生率为42.9%，成为其视力恢复的主要障碍。

　　本组病例术后角膜内皮细胞丢失率为4.84%±1.52%，均较术前减少，其差异具有极显著性统计学意义(P＜0.001)，这说明IOL植入术后角膜内皮细胞丢失是不可避免的。

　　Zetterstrom等［5］认为在儿童白内障手术时截破晶状体的前后囊，然后将IOL植入后房是安全的，并能获得良好的术后效果。本组在术中发生晶状体后囊局限性破裂的3眼中，除1眼因合并眼球震颤者视力不佳外，另2例随访视力分别为0.6及1.0。

　　术后并发症与术前已存在的眼部异常有关，如虹膜裂伤及粘连等，由于手术引起的角膜水肿及前葡萄膜炎等反应经治疗均可消失，未见不可逆性角膜内皮细胞失代偿，对术后视力影响较大的是IOL位置不正或夹持及后发性白内障，后者经YAG激光切开后视力有所增进。
 
　　随着IOL材料、设计、制作工艺的不断改进、手术设备的改良和操作技术的娴熟，儿童IOL植入术的应用将越来越广泛，对于先天性白内障特别是单眼者，应尽早手术并植入IOL，以利防治弱视；外伤性白内障可首选IOL植入术矫正其无晶状体眼性屈光不正；并发性白内障可视其原发病及其对视功能损害情况选择IOL植入术。总之，IOL植入术是矫正少年儿童无晶状体眼屈光不正的有效方法。

　　本课题为暨南大学医学院第一附属医院科研基金资助项目(基金编号：MF960003)
　　 
　　1，汤欣，袁佳琴，综述．儿童人工晶体植入术的探讨．国外医学*眼科学分册，1992，16∶46

　　2，Behrendt S，Rochels R，Winter M．Sandwich intraocular lens implant∶a concept for aphakia correction in children．Klin Monatsbl Augenheilkd，1995，207∶42

　　3，Plager DA，Lipsky SN，Snyder SK，et al．Capsular management and refractive error in pediatric intraocular lenses．Ophthalmology，1997，104∶600

　　4，BenEzra D，Cohen E．Posterior capsulectomy in pediatric cataract surgery：the necessity of a choice．Ophthalmology，1997，104∶2168

　　5，Koch DD，Kohnen T．Retrospective comparison of techniques to prevent secondary cataract formation after posterior chamber intraocular lens implantation in infants and children．J Cataract Refract Surg，1997，23（Suppl）∶657

　　6，Wilson ME，Bluestein EC，Wang XH．Current trends in the use of intraocular lenses in children．J Cataract Refract Surg，1994，20∶579

　　7，deVaro JM，Buckley EG，Awner S，et al．Secondary posterior chamber intraocular lens implantation in pediatric patients．Am J Ophthalmol，1997，123∶24

　　8，Koenig SB，Ruttum MS，Lewandowski MF，et al．Pseudophakia for traumatic cataracts in children．Ophthalmology，1993，100∶1218

　　9，Krishnamachary M，Rathi V，Gupta S．Management of traumatic cataract in children．J Cataract Refract Surg，1997，23（Suppl）∶681

　　10，赵小平，孙连军，王国华．人工晶体植入术角膜内皮变化的临床观察．实用眼科杂志，1991，9∶215
(收稿：1999－06－18　修回：2000－01－18)