外伤性白内障的治疗
眼科研究 2000年第4期第18卷 综述
作者：伍桂军 杨方耀
单位：510515广州，第一军医大学南方医院眼科
关键词：眼外伤；外伤性；白内障；手术治疗
摘要 外伤性白内障是眼球穿孔伤或眼挫伤后常见并发症，亦是眼外伤后致盲的主要原因。且不同于其他类型的白内障，治疗也有其特点。从外伤性白内障的治疗原则、手术治疗优缺点、手术时机及方式选择、手术技巧、人工晶状体植入、手术中特殊问题处理等方面作一综述。主张在严格把握适应证和技术条件许可情况下，对该类患者尽早实行手术治疗，一期修复眼部其他损伤组织，尽量恢复其正常结构，能植入人工晶状体为最优，以便尽快恢复有用视力。
分类号 R776.1
Treatment in traumatic cataract
Wu Guijun
（Department of Ophthalmology，Nanfang Hospital，First Military Medical University，Guangzhou510515）
Abstact Traumatic cataract is not only one of the complications after ocular rupture or contusion，but also the chief cause of blindness．Because of complexity after ocular traumas，the traumatic cataract is different from other cataract．So the treatment also has its distinctive features．A general overview focuses on the treatment principle of the traumatic cataract，merits and demerits of the surgery，operative time，operative methods and technique，and implantation of intraocular lens．It suggests that the operation should be performed at the earliest．Ocular traumas are repaired in the surgery，which includes as follows：suturing the cleft of cornea and /or sclera，repairing the anatomical construction of traumatic eyes，doing trabeculectomy if glaucoma in the traumatic eye，removing the vitreoas hemorrhage and /or foreign body in vitreous， injecting silicone oil or inert gas into vitreum if retinal detachment，extracting the traumatic cataract and implanting intraocular lens．
Key words ocular traumas traumatic cataract operation
机械性眼外伤直接或通过房水传导作用于晶状体，引起晶状体前囊膜破裂、变性和上皮细胞损伤，导致晶状体混浊，也可作用于睫状体或脉络膜，引起创伤性炎症反应而影响晶状体代谢，形成外伤性白内障。
外伤性白内障是眼球发生穿孔伤或挫伤后常见的并发症之一，其发生率为36%～52%，亦是眼外伤致盲的主要原因之一，占视力致残者的28.2%［1］。由于眼外伤伤情复杂，因此外伤性白内障不同于其他类型的白内障，治疗也有其特点。现就外伤性白内障的治疗原则、手术时机、手术技巧以及人工晶状体的植入等问题作一综述。
1 外伤性白内障的转归及药物治疗
晶状体受伤后，临床上常见到晶状体被部分或全部吸收的现象，其原因很多，除由于晶状体皮质被直接吸收外，还与晶状体上皮损伤后导致新的纤维生长障碍有关［2］。Rieger（1980）认为外伤后伤眼产生无症状的慢性虹膜炎，巨噬细胞吞噬液化的晶状体皮质，从而使受外伤的晶状体逐步自行吸收。巨噬细胞吞噬液化的晶状体皮质后，可经以下几种途径进行排除：其一是随房水循环向前经虹膜、睫状体和小梁网而排除；其二是向后通过视神经血管吸收；其三视网膜血管可能亦是排除途径之一。
目前尚未发现治疗外伤性白内障的特效药物，白内停滴眼液和障眼明片等药物，至今还未见肯定有效的报道。对于晶状体全部混浊的患者，手术仍是首选。
2 手术时机的选择
眼外伤后，如在第1次急诊时就已经发现有外伤性白内障，只要有条件，最好在修补伤口的同时一并行白内障摘出术。因为眼球穿孔伤所致外伤性白内障多有晶状体囊膜破裂，皮质进入前房引起虹膜炎，阻塞房角，以及晶状体膨胀引起继发性青光眼，或与角膜内皮接触，造成角膜内皮功能失代偿，产生角膜大泡病变。如条件有限，则可在伤后1.5～3个月内行白内障手术，太迟则眼内组织机化硬块形成，尤其后囊膜较硬的机化板结，将给手术增加困难，小儿则易形成弱视［3～7］。严重的角膜穿孔伤，晶状体囊膜破裂，皮质脱入前房或落入前部玻璃体内，且伴有出血者，应在第1次急诊清创时或伤后1～2周内行前部玻璃体切割术，彻底切除晶状体皮质和积血，并切除邻近的前部玻璃体，但不可损伤玻璃体基底部，以恢复屈光间质的透明性，减少玻璃体纤维增生，同时减少继发性青光眼、晶状体过敏性葡萄膜炎等并发症的发生［8］。随着医疗技术的提高，手术器械的改进，现多主张尽早手术治疗，以减少并发症及后遗症的产生，使外伤性白内障患者早日得到康复。
3 手术方式的选择
外伤性白内障患者年龄在45岁以下，可采取软性白内障摘出术，45岁以上有硬核的外伤性白内障宜行囊外摘出术。因为45岁以下的患者晶状体核尚未达到完全硬化的程度，且晶状体损伤后大量房水与晶状体核广泛接触，从而浸润晶状体皮质和核心部，引起水肿和溶解。这种软化溶解作用的快慢与晶状体损伤程度成正比，与年龄成反比［9］。
4 手术方法的选择
手术前准备、麻醉及切口与其他白内障相同。无任何并发症的外伤性白内障，手术方法与老年性白内障的手术相同。但大多数外伤性白内障患者除晶状体混浊外，还常伴有其他组织损伤，如角膜穿孔、虹膜根部离断、晶状体悬韧带离断、眼内异物、继发性青光眼、各组织相互粘连、晶状体囊膜机化等，病情复杂，手术较困难。
4．1 截囊 使用截囊针、截囊镊行前囊膜截开失败者，亦或挫伤性白内障伴部分晶状体悬韧带离断者，为避免进一步损伤晶状体悬韧带，防止人工晶状体偏中心或固定不稳，可采用激光截囊。用激光行晶状体前囊膜截开术的优点是可保证晶状体前囊膜按预先设计的要求完整截开，并减少白内障术中手术器械在前房内的操作次数。同时，晶状体皮质变得松软而易被吸出。可消除晶状体前囊膜与虹膜、角膜的粘连，避免手术时对晶状体囊袋和邻近组织的过分牵拉，便于人工晶状体植入及其他手术一期完成。
方法：用托品卡胺散瞳，于术前1～48h用1%地卡因表面麻醉后，按预先的设计要求行激光前囊膜环形截开，直径大约6mm，共30～40个点，每次击发能量为1.7～3.5mJ。术后滴托品卡胺、噻吗心安、可的松滴眼液等［10～15］。
4．2 娩核 核及皮质的娩出，以超声乳化术为首选，禁用挤压赶出法，如使用冲吸针头，则以冲洗为主，边冲洗边用冲吸针头拨出晶状体核［16］。
4．3 植入人工晶状体 白内障清除完毕后，如有人工晶状体植入的条件，应尽量争取一期植入人工晶状体。与二期植入人工晶状体比较，外伤性白内障一期植入人工晶状体有许多优点：患者可免受二次手术的痛苦；减少儿童患者发生弱视的机会；避免因组织粘连对二次手术带来的困难；手术全过程对眼组织各部位的刺激损伤及随后发生的反应性炎症不会重复发生［16］。
5 外伤性白内障后房型人工晶状体植入术中要处理好外伤性白内障的并发症
5．1 晶状体后囊破口直径小于4mm或破口直径为4～5mm但破口位于中央，以及虹膜缺损区小于虹膜面积的1／4者，虹膜组织对后房型人工晶状体还有较好的支撑作用，均可成功地将后房型人工晶状体植入囊袋内。但术中应注意用粘弹剂保持前房深度的恒定，以免前房突然变浅，玻璃体向前涌而撑大后囊破口。如后囊破口大、偏周边部，则将人工晶状体襻放在睫状体沟，并避开破口和虹膜缺损区。对怀疑有晶状体悬韧带离断者，超声乳化白内障后，如确定囊袋稳固性好，仍可将人工晶状体植入囊袋内，如晶状体悬韧带大部分离断，则应将人工晶状体襻缝合固定于睫状体沟。
5．2 可从虹膜根切口或睫状体平坦部进入到晶状体与虹膜之间进行尽可能的粘连分离，特别是瞳孔缘已形成了灰白色环形机化膜者，用截囊钩于瞳孔缘几个不同方位将机化膜钩开，破坏机化膜的环形结构，使瞳孔活动不受限。后囊膜上的钙化板结块，不可强行拽出，而应用注吸器在其周围充分松解，使钙化组织与机化膜仅剩缔样连接，在粘弹剂的保护下，用玻璃体剪刀将钙化组织剪除［17～23］。切口缝合与术后用药和其他白内障手术相同。
6 术中特殊问题的处理
6．1 新鲜角膜穿孔伤伴虹膜脱出 尽量保留虹膜组织，除非确定脱出的虹膜已坏死，否则应用抗生素冲洗后还纳入前房，缝合角膜裂口，再作角膜缘切口，摘出白内障，植入人工晶状体。为防止虹膜前粘连，缝合角膜缘切口后，前房内要注入无菌空气或粘弹剂。
6．2 虹膜后粘连 尽量使用剪刀剪断粘连处，以免对虹膜的过度牵拉加重损伤。
6．3 后囊破裂 如破口不大，可避开破口植入人工晶状体，并调整人工晶状体的位置，尽量使人工晶状体的光学部分遮盖破口。如破口大，则可采用以前囊代替后囊的方法，或用睫状沟、虹膜缝合固定法植入人工晶状体。
6．4 晶状体钙化 先将冲吸针头伸入囊袋内将皮质冲吸干净，用粘弹剂充盈囊袋，然后撕前囊［16］。
6．5 晶状体悬韧带离断，玻璃体脱入前房，或晶状体落入前部玻璃体中，则改从睫状体平坦部进路用前段玻璃体切割器先将晶状体皮质和核切除吸出，再缓缓切除吸出前囊膜，并同时将前部的玻璃体、晶状体后囊膜和积血一并切出。此方法的优点是手术切口小，组织损伤少。由于是从后路进入眼内，因此能保持前房原来的深度，有利于手术操作，并能保证在直视下手术。手术可一次成功。如虹膜无粘连，则不会损伤虹膜，可保证圆瞳孔。对于有广泛虹膜后粘连的患者，也可快速摘出白内障，较好地清除积血和炎性渗出物［8］。
6．6 为防止外伤性白内障术后后囊混浊，术中应彻底清除晶状体皮质、血块、异物等，以免这些物质刺激眼内组织产生炎症，导致晶状体上皮细胞、炎性细胞向晶状体后囊膜移行及纤维化生［21］。如在外伤性白内障术中发现后囊膜已明显混浊，且抛光无效或混浊相对较轻但年龄小，有后囊膜继发混浊之高度可能者，应行一期后囊膜截开，防止产生后发性白内障［17］。
7 其他手术方法
外伤性白内障由于伤情的多样性和复杂性，一部分患者不适合植入人工晶状体和配戴接触镜，因此表面角膜镜片术可能是这些患者的最佳选择。该术是在去除了角膜上皮的患眼表面移植具有一定屈光度的异体角膜片。手术方法简便，安全。如矫正不满意可更换或取下异体角膜片，完全可逆。李才柱［24，25］等人的结果显示：术后患者可恢复双眼单视功能，都获得了有用的裸眼视力(4.3～4.9)，戴普通眼镜后视力等于或高于术前最佳矫正视力。该手术的术后并发症有矫正不足、过度矫正、散光、角膜层间混浊、层间上皮植入、上皮化生不良及角膜镜片溶解脱落。因此术后应严密观察，一旦发现有角膜上皮细胞脱落应立即包双眼，眼部涂2%甲基纤维素或素高捷疗眼膏，效果好。
综上所述，外伤性白内障由于病情的复杂、多样，其治疗比较特殊。目前，由于眼科医师的诊疗技术已经有了很大提高，加上医疗仪器有了飞速的更新，我们主张对外伤性白内障患者应尽早实行手术治疗，并一期修复眼部其他损伤的组织，尽量恢复眼部组织的正常结构，能植入人工晶状体为最优，以便使外伤性白内障患者尽快恢复有用视力。
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