作者：韩晓彦，马自勤，程凌云，成霄黎    作者单位：山西医科大学第一医院 眼科，山西 太原 030001；2.太原康明眼科医院，山西 太原 030006；3.加利福尼亚大学Shiley眼科中心，美国 加利福尼亚 92093-0946

    【摘要】  目的 探讨准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）患者术前检查位（坐位）与术中体位（卧位）改变引起眼球旋转的规律及瞳孔中心移位的特点。方法 LASIK手术患者285例（565眼），术前在暗室坐位自然瞳孔状态下，应用wavescan wavefrontTM system进行波前像差检查和虹膜纹理识别，在LASIK术中卧位应用激光机进行虹膜定位追踪手术，显示瞳孔中心移位（565眼）及眼球旋转（562眼）情况。结果 术中565眼全部发生了瞳孔中心移位，双眼均以鼻上方移位明显。右眼平均移位距离为（0.33±0.25）mm，左眼平均移位距离为（0.34±0.27）mm。双眼平均移位距离差异无统计学意义（P>0.05）。556眼（98.9%）发生眼球旋转，右眼平均旋转3.80°±3.95°，左眼平均旋转2.40°±2.95°，右眼旋转度数大于左眼，差异具有统计学意义（P<0.01）。右眼外旋明显，左眼内外旋几率基本相当。结论 LASIK术中眼球的旋转运动和瞳孔中心移位是普遍存在的，屈光手术医生应高度重视，在准分子激光手术中应注意眼球旋转及瞳孔中心移位所引起的偏中心切削和欠矫问题。

    【关键词】  角膜磨镶术，激光原位/方法；瞳孔中心移位；眼球旋转

    准分子激光角膜屈光手术治疗近视、远视、散光等屈光不正的有效性和良好的可预测性已得到证实[1-2]，但通过手术单纯获得良好远视力的目的已经远远不能达到患者的要求，提高术后视觉质量，避免眩光、光晕和夜视力的降低是更高的追求。个性化的分析和手术设计是术后获得良好视觉质量的重要环节， 由波前像差检查和虹膜定位技术引导的准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK），不仅能够矫正近视、远视和散光，而且能够矫正高阶像差，精确代偿眼球旋转运动和瞳孔中心移位，使屈光的激光消融更为精确。现对285例（565眼）屈光不正患者在术前检查时与术中治疗时的眼位改变及瞳孔中心移位的测量结果报告如下。

    1  对象与方法

    1.1  研究对象  2006年6月至2007年8月在太原市康明眼科医院行虹膜定位波前像差引导的LASIK手术的屈光不正患者，共285例（565眼）。其中，男140例，女145例，年龄18～50岁，平均为（24±10）岁。

    入选标准：入选病例均年满18周岁，屈光稳定1年以上，停戴角膜接触镜2周以上。所有患者均进行了详细的术前检查，并排除了斜视等眼部疾病，排除手术史和外伤史，排除全身免疫系统疾病、糖尿病及青光眼家族史。

    术前检查项目：裸眼远视力及近视力、最佳矫正视力、综合验光仪屈光检查、眼轴长度、角膜曲率、角膜地形图检查、角膜中央厚度、暗室下的瞳孔直径、双目间接眼底镜眼底检查等常规眼科检查，以及详细多次的波前像差检查。

    1.2  方法

    1.2.1  LASIK手术患者术前应用VISX波前像差仪，在暗室坐位自然瞳孔状态下进行波前像差检查，利用红外线相机获取第一幅虹膜影像图，重复检查3~6次，选取虹膜纹理清晰、瞳孔直径4.0~7.0 mm、虹膜图像没有阴影遮挡、波前像差图像一致性好的结果作为手术参数。

    1.2.2  将检查结果存贮到U盘，经USB接口连接到VISX S4-IR 激光机上。手术时在激光切削前， 调整照明灯光至刚好能看清瞳孔的较暗状态， 利用VISX S4-IR 激光机的红外线相机获取第二幅虹膜影像图。虹膜影像图在360°范围内每间隔15°选择一个参考点，共24个点。将术中卧位（即第二幅）虹膜影像图的24个点同术前坐位(即第一幅)虹膜影像图的24个点进行比较，自动计算出眼球的旋转度数，并自动调整，使根据术前坐位波前像差检查而确立的激光切削模式与术时的眼位相吻合。

    1.2.3  根据同一患者卧位与坐位的虹膜影像图的瞳孔中心到虹膜外缘的距离差异，自动计算出瞳孔中心移位在坐标轴上的X值和Y值，并自动调整，从而确保激光切削的精确性。

    1.3  统计学方法  使用SPSS 13.0软件分析。计量资料经正态性检验均不符合正态性，用中位数±四分位数间距M±QR表示，两组间比较用秩和检验，率的比较用卡方（x2）检验。

    2  结果

    2.1  术中瞳孔中心移位结果

    2.1.1  瞳孔中心移位的分布  术中565眼全部发生瞳孔中心移位，左眼：282眼（9眼位于坐标轴上），右眼：283眼（3眼位于坐标轴上），见表1、图1和图2。

    ①垂直方向：双眼瞳孔中心移位均以上方较多，差异具有统计学意义（左眼：x2=8.697，P<0.01；右眼：x2=11.309，P<0.01）。

    ②水平方向：双眼瞳孔中心移位均以鼻侧较多，差异具有统计学意义（左眼：x2=298.34，P<0.01；右眼：x2=52.274，P<0.01）。

    ③象限分布：双眼瞳孔中心移位在四个象限及坐标轴上的分布，见表2。

    2.1.2  瞳孔中心移位距离  移位距离是指瞳孔中心偏离坐标轴中心点的距离。计算方法：移位距离=/x2+y2。右眼X轴移位0～0.50 mm，Y轴移位0.01～0.50 mm，移位距离0.06～0.51 mm。左眼X轴移位0～0.50 mm，Y轴移位0～0.50 mm，移位距离0.03～0.71 mm。左眼与右眼的瞳孔中心移位距离差异无统计学意义，见表3。

    2.1.3  双眼瞳孔中心移位距离与眼数的分布  565眼中，423眼（75.1%）眼瞳孔中心移位大于0.20 mm，304眼（53.8%）大于0.30 mm，209眼（37.1%）大于0.40 mm，表明术中瞳孔中心移位现象普遍存在。

    2.2  术中眼球旋转结果

    2.2.1  眼球旋转方向  562眼（565眼中有3眼未采集到眼球旋转数据）中共有556眼发生眼球旋转，仅6眼（左眼）未发生眼球旋转。右眼243眼发生外旋（逆时针），38眼发生内旋(顺时针)；左眼6只眼未发生旋转，142只眼发生外旋（顺时针），133只眼发生内旋（逆时针）旋转。右眼以外旋为主，左眼内旋，外旋无明显差别。

    2.2.2  眼球旋转度数  右眼旋转度数为0.1°~9.5°，平均3.80°±3.95°；左眼旋转度数为0°~8.8°，平均2.40°±2.95°。右眼旋转度数大于左眼，差异具有统计学意义（Z=-6.035，P<0.01）。

    2.2.3  旋转度数与眼数  359眼（64.9%）眼球旋转大于2.0°，143眼（25.5%）大于5.0°，表明LASIK术中眼球旋转现象普遍存在。

    3  讨论

    本研究表明，右眼旋转度数高于左眼，可能与手术时先做右眼，患者相对精神紧张有关。不同眼别出现内外旋转的方向、度数也不一致，并且每次旋转的方向和度数都不完全相同，没有明显的规律。眼球旋转会导致散光轴向和波前像差对应检测点的改变，从而引起切削误差，提示进行手术时应根据眼球旋转方向和旋转度数调整激光切削面，以消除眼球旋转产生的切削误差[3]。

    本研究发现，瞳孔中心移位水平方向多出现鼻侧移位，垂直方向多出现向上移位，右眼瞳孔中心移位以鼻上象限移位比例最大，其他象限移位比例较小。左眼瞳孔中心移位以鼻上象限移位比例最大，鼻下次之，颞下颞上移位比例较小，这与李耀宇等[4]和顾国贞等[5]的研究结果相似。LASIK手术治疗屈光不正时，是以瞳孔中心为治疗中心进行激光消融的。激光光学切削区中心与瞳孔中心的吻合程度， 会直接影响手术的效果。术后光学切削区中心偏离瞳孔中心越远， 则近视矫正效果越差，若不作相应调整，可导致偏中心切削，增大术后高阶像差，有些患者甚至可能出现单眼复视、眩光、光晕等症状，影响术后视觉质量[6]。提示LASIK术中需注意瞳孔中心向鼻侧移位造成的偏中心切削。

    瞳孔中心及散光轴的准确定位与手术的精确性密切相关。本次研究提示，LASIK术中眼球的旋转运动和瞳孔中心移位是普遍存在的，屈光手术医生应高度重视，但是由于旋转度数通常小于5°，因此手术医生难以凭肉眼发现如此微量的旋转，即使传统激光追踪系统也不能识别和追踪。5°的旋转和0.20 mm的瞳孔中心移位对于没有散光、角膜地形图很规则及没有明显高阶像差的患者影响不大，但对于有高度散光、角膜地形图不规则及有明显高阶像差的患者影响就会很大。

    虹膜定位波前像差引导的个体化LASIK手术在传统LASIK手术基础上增加了虹膜定位技术，它可以有效地对术中体位改变引起的眼球旋转运动和光线变化引起的瞳孔中心移位予以修正，使根据术前波前像差检查而确立的激光切削模式与术时的眼位相吻合[7]，从而为精确地实施个性化切削手术提供了强有力的保障。

    【参考文献】

    [1] Alió JL， Muftuoglu O， Ortiz D， et al. Ten-year follow-up of laser in situ keratomileusis for myopia of up to -10 diopters[J]. Am J Ophthalmol，2008，145(1)：46-54.

    [2] Varley GA， Huang D， Rapuano CJ， et al. LASIK for hyperopia， hyperopic astigmatism， and mixed astigmatism： a report by the American Academy of Ophthalmology[J]. Ophthalmology， 2004，111(8)：1604-1617.

    [3] Hori-Komai Y， Sakai C， Toda I， et al. Detection of cyclotorsional rotation during excimer laser ablation in LASIK[J]. J Refract Surg，2007，23(9)：911-915.

    [4] 李耀宇，邱岩，邱怀雨，等. LASIK术中瞳孔中心移位的观察研究[J]. 国际眼科杂志，2007，7（2）：432-434.

    [5] 顾国贞，吕雪漫，曲新，等. 1038只眼LASIK术中应用虹膜定位技术校正眼球旋转及瞳孔中心移位的研究[J]. 中国实用眼科杂志，2007，25（9）：964-967.

    [6] Porter J， Yoon G， Lozano D， et al. Aberrations induced in wavefront-guided laser refractive surgery due to shifts between natural and dilated pupil center locations[J]. J Cataract Refract Surg，2006，32(1)：21-32.

    [7] Kohnen T， Kühne C， Cichocki M， et al. Cyclorotation of the eye in wavefront-guided LASIK using a static eyetracker with iris recognition[J]. Ophthalmologe，2007，104(1)：60-65.