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2结果
患者2 251例中未实施手术574例，占检查总数的25.5%。具体情况（表1）。对手术有顾虑293例，也是主要原因。角膜厚度不足61例，其中< 470μｍ者23例；厚度≥470μｍ，但预测术后角膜基质床残留厚度<270μｍ者38例。眼底病变60例，其中单纯囊样变性16例，并发裂孔13例；单纯格子样变性15例，并发裂孔11例；眼底出血2例，视网膜脱离2例,原发性视网膜色素变性1例。角膜屈光力较高40例，角膜中央曲率>46.50D的 28例，IS值>1.26D的12例。圆锥角膜13例。高眼压8例，眼压均为22～32mmHg，其中2例经视野﹑OCT及房角检查确诊为开角型青光眼。最佳矫正视力< 0.5的50例86眼，其中< 0.2的 8例15眼，0.2～0.4 的24例43眼，0.4～0.5的18例28眼。干眼症12例，中度11例，重度1例。其它原因20例，其中角膜变性2例，严重的病毒性角膜炎6例，明显瘢痕体质4例，风湿性关节炎和乙型肝炎活动期8例。表1 未行准分子激光原位角膜磨镶术574例原因分析（略）
3讨论
准分子激光原位角膜磨镶术以其极好的安全性、有效性、预测性及稳定性，目前已成为矫正近视的一种主要手术，但它不同于其它眼科手术，是在“健康角膜”上做手术，具有高度选择性和严格的适应证，本组2 251例中574例由于各种原因未实施手术，占25.5%。574例中对手术有顾虑的293例，占51.0%，是未实施手术的主要原因。这主要是因为：（1）一部分患者不了解手术原理，一味强调视力。（2）一部分患者担心手术的安全性和稳定性。（3）医生与患者的沟通不够。（4）对手术缺乏了解,期望值过高。（5）手术时间选择和手术费用的问题.这些都需要医生与患者加强沟通，注意沟通技巧，耐心地向患者讲解手术的原理﹑过程﹑安全性以及远期疗效，使患者在全面了解手术的基础上增加手术信心，消除顾虑。同时加强健康教育宣传，更新技术设备，提高手术操作技巧，选择好手术适应证，提高手术效果，减少并发症的发生。当患者对手术有明显顾虑时暂不宜手术。
角膜厚度不足是未行手术的另一主要原因.手术后应保留一定厚度的角膜基质以保证手术的安全性，因此术前角膜厚度是手术适应证的重要指标，也是手术安全性的重要指标。目前临床普遍认为术前角膜中央厚度应≥450μｍ，术后角膜基质床的厚度应≥250μｍ。为了尽可能保证手术的安全性，我中心将术前角膜中央厚度界定≥470μｍ，术后角膜基质床的厚度应≥270μｍ时，才考虑手术[1]。按照此标准本组病例中23例角膜中央厚度< 470μｍ，不考虑手术。38例角膜中央厚度≥470μｍ，但因为各种原因预测术后角膜基质床残留厚度<270μｍ，易产生屈光回退，经与患者沟通，不能满足患者要求，暂不考虑手术。
本组病例中有60例（占10.5%）由于眼底病变而未予手术，其中单纯囊样变性16例，并发裂孔13例；单纯格子样变性15例，并发裂孔11例；眼底出血2例，视网膜脱离2例，原发性视网膜色素变性1例。目前多数人认为视网膜裂孔和脱离只是近视自然病程的一部分，和近视眼本身固有的眼底改变有关[2]。但也有人认为准分子激光手术过程中负压吸引和激光产生的震荡波对于眼底已有病变的近视患者存在诱发视网膜脱离的危险因素，因此术前三面镜检查非常重要，对所有具有视网膜脱离倾向的视网膜异常病变必须进行术前预防性治疗，以降低术后发生视网膜脱离的风险。常见的视网膜变性包括：格子样变性、囊样变性、霜样变性、铺路石样变性、色素性变性。其中格子样变性和囊样变性与视网膜脱离关系密切。小于一个象限的霜变或局限性视网膜前增殖可以实施手术；大于一个象限的霜变﹑格子样变性﹑囊样变性﹑视网膜干性裂孔经过适当治疗可以实施手术；但对于广泛霜变、明显的玻璃体增殖、较大裂孔（马蹄孔，有盖）者，即使行预防性光凝，也不宜实施手术。本组病例中除原发性视网膜色素变性1例，眼底出血2例，视网膜脱离2例不适合手术外，其余病例因变性范围较大，先行视网膜预防性光凝，待视网膜变性及裂孔稳定后再酌情决定手术。
矫正视力不良50例（占8.7%）。LASIK手术是通过改变角膜曲率达到矫正近视的作用，为了达到一个较满意的术后效果，普遍认为LASIK术前矫正视力应大于0.5为宜。本组50例患者矫正视力均在0.5以下，部分患者在0.2以下，多因近视度数较高，或长期未配戴合适的眼镜，导致视功能不良，最佳矫正视力较差。预计手术效果欠佳，不能满足患者的要求，暂不考虑手术。
本文中由于角膜曲率较高及圆锥角膜而未实施LASIK手术的分别为40例（占7.0%）和13例（占2.3%），其中13例圆锥角膜均通过角膜地形图和OrbscanⅡ检查确诊(角膜中央曲率>47.0D，IS值>3.00D，角膜后表面diff值>50mm)。圆锥角膜是一种常染色体隐性遗传病，发病率为2%～7%，是LASIK的绝对禁忌证。典型的圆锥角膜很容易诊断，而亚临床期圆锥角膜由于矫正视力正常，体征不特异给筛选带来了困难[3]。正常情况下，角膜前表面曲率为40.00～46.00D，若角膜中央曲率>46.50D，IS值>1.26D，同一患者双眼屈光力>0.92 D，满足以上两个条件即考虑亚临床期圆锥角膜。但要排除角膜接触镜的压迫或不良的注视造成的假性圆锥角膜。传统的角膜地形图只能反映角膜前表面形态，当前许多学者认为角膜后表面异常膨隆可能是圆锥角膜的最早期表现，OrbscanⅡ弥补了传统角膜地形图的不足，能更早期发现角膜后圆锥。本文角膜曲率偏高40例患者中28例角膜中央曲率>46.50D，12例角膜中央曲率<46.50D，但IS值>1.26D，OrbscanⅡ检查显示角膜后表面Diff值均小于45mm，40例中12例刚摘隐形眼镜1～3d，因此不能诊断为亚临床期圆锥角膜，尚需要综合其它指标，对这些病例应随诊观察，暂不选择手术。
眼压是LASIK术前常规检查项目，也是诊断青光眼的重要指标，眼压高不仅影响术后激素药物的应用，也是造成术后屈光回退的重要原因，因此LASIK术前眼压应在正常范围。本文8例（占1.4%）术前眼压在22～32mmHg，其中2例经视野﹑OCT及房角检查确诊为开角型青光眼，另外6例眼压偏高，视野及OCT检查未见异常，但目前不能除外青光眼，因此暂时没有选择手术。 近年来干眼症的发病率正在逐年上升，而且症状逐渐加剧，长期工作在空调开放﹑空气不流通的环境[4]，经常使用电脑，广泛应用的角膜接触镜，长期的慢性结膜炎等均可导致。随着干眼症发病率的提高，准分子激光屈光性角膜手术的大量开展，干眼症逐渐引起了眼科医生的关注。文献报道，干眼症患者LASIK术后泪膜和眼表上皮的异常较非干眼症患者明显，从而影响伤口的愈合和角膜的光学质量，影响手术效果[5]。干眼症不是LASIK的绝对禁忌证，对于轻度干眼症患者可考虑手术，中度或重度患者通过适当的治疗，缓解后可选择手术。本组病例12例（占2.1%），中度11例，重度1例，均未立即行LASIK手术，给予适当的人工泪液治疗。此外，年龄偏小6例，度数不稳定11例，向患者及家属讲明手术原理和术后屈光度稳定性，暂时没有选择手术。LASIK手术是一个选择性很强的手术，并非所有的患者适合和接受手术，这就要求我们术前严格适应证的选择，为提高手术质量、减少术后并发症奠定坚实的基础。
【参考文献】
1 VelascoMaritinelli EJ, Tarcha FA. Superior hinge laser in situ keratomileusis. J Refractive Surg 1999;15(suppl):S209S211
2苏云,徐艳春,方学军.LASIK术前周边视网膜变性的预防性光凝.中国实用眼科杂志 2006;24(7):734736
3吴双庆,赵少贞.高度近视薄角膜患者LASIK术后3a疗效观察.国际眼科杂志 2007;7(2):531533
4 Citterio A, Sinforiani E, Verri A, et al. Neurological symptoms of the sick building syndrome:analysis of a questionnaire. Funct Neurol 1998;13(3):225230
5 Toda I, AsanoKato N, HoriKomai Y, et al. Laserassisted in situ Keratomileusis for patients with dry eye. Arch Ophthalmol 2002;120(8):10241028
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