【摘要】 目的:评价玻璃体手术前1d玻璃体腔内注射曲安奈德治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的疗效和安全性。方法:对28例（28眼）脉络膜脱离型视网膜脱离患者于玻璃体手术前1d玻璃体腔注射曲安奈德混悬液0.1mL（4mg）。手术方式为巩膜环扎联合玻璃体切除，术后C3F8或硅油充填。24眼随访6～17（平均8.9）mo。结果:28眼注射曲安奈德后葡萄膜炎症减轻。24眼单次手术视网膜解剖复位率87.5%（21/24）。结论:在玻璃体手术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离前1d玻璃体注射曲安奈德使手术难度降低，提高了视网膜复位率。
【关键词】 曲安奈德 注射 脉络膜脱离 视网膜脱离
0引言
脉络膜脱离型视网膜脱离是一种复杂性孔源性视网膜脱离，由于睫状体、脉络膜脱离和严重的葡萄膜炎，常迅速发生增生性玻璃体视网膜病变（PVR），导致手术失败。传统的全身糖皮质激素治疗一般需7～10d，在此期间PVR进展仍不可避免，影响术后视网膜功能恢复[1]。曲安奈德注射液（triamicinolone acitate）是一种强有效的糖皮质激素药物，在玻璃体腔内注射的安全性已得到肯定。我们于200512/200701对28例脉络膜脱离型视网膜脱离患者，在手术前行玻璃体腔内注射TA，取代其它全身和局部糖皮质激素药物治疗，观察到的临床效果如下。
1对象和方法
1.1对象 本院200512/200701，连续住院治疗的脉络膜脱离型视网膜脱离患者28例（28眼）。其中男14例，女14例；年龄23～72(平均46.36±13.06)岁。28眼中，20眼为轴性近视，4眼为正视，2眼为轻中度近视，2眼无法判断。其中黄斑裂孔性视网膜脱离2眼，先天性脉络膜缺损1眼。1例有糖尿病史。2眼曾行准分子激光角膜切削术。病史5d～10mo。视力：手动8眼，指数14眼，0.02～0.04者5眼，0.06者1眼。眼压（Goldmann）0～7(平均3.7)mmHg。睫状区压痛者20眼。前房和/或瞳孔区渗出者17眼。瞳孔无法扩大到6mm者24眼。美多丽扩瞳后间接检眼镜下详查眼底，23眼可见脉络膜脱离范围均超过两个象限，另外5眼因虹膜后粘连和/或晶状体混浊、玻璃体混浊无法看清眼底，经B超检查证实为脉络膜脱离合并视网膜脱离。
1.2方法 28例患者均在注射前签署知情同意书。所有患眼术前1d行玻璃体腔内注射TA混悬液0.1mL。注射在手术室进行，爱尔卡因表面麻醉后，以1mL无菌空针抽取TA混悬液0.1mL自5∶00或7∶00位角膜缘后4mm穿刺入玻璃体腔，经瞳孔查看到针头后将药物注入，拔针后以无菌棉签压迫注射点至无渗漏和出血，涂抗生素眼膏包盖。所有患者均行巩膜环扎+玻璃体切除术，12眼联合晶状体切除或超声粉碎；3眼内填充200mL/L C3F8，25眼内填充硅油。
2结果
2.1术前、后葡萄膜炎症 术前所有患眼的葡萄膜炎症明显减轻。20眼睫状区压痛消失，15眼前房和/或瞳孔区渗出吸收，2眼晶状体表面有沉着物；26眼瞳孔扩大到6mm，2眼虹膜后粘连的范围缩小。术后患眼的炎症反应均采用常规药物5d内控制。
2.2术后视网膜复位情况 术后随访6～17(平均8.9)mo。 C3F8充填的3眼中一次手术复位2眼，另1眼术后4mo再脱离，患者放弃治疗。硅油充填的25眼中视网膜复位19眼（13眼已取出硅油3～6mo，6眼待取硅油），下方视网膜脱离1眼，取硅油后视网膜再脱离1眼（患者有糖尿糖史），失访4例。
2.3术后视力 无光感3眼，手动1眼，指数3眼，0.02～0.04者9眼，0.05～0.08者2眼，0.1～0.2者5眼，0.3者1眼。术后视力较术前视力有显著性提高（表1）。
2.4玻璃体腔注药并发症 全部病例未发生出血和损伤晶状体、药物注入脉络膜下及眼内感染的情况。7眼在拔针时大量黄色脉络膜上腔液溢出。2眼在手术中发现视网膜内广泛出血斑，后极部有数个视网膜内白色渗出灶，膜刷探之有波动，呈梭形，约1/4PD大小。视网膜血管无痉挛。
2.5术后并发症 1眼术后1mo发生高眼压，因为患者服刑未能及时复诊致无光感，眼压最终控制正常。1眼继发房角关闭性青光眼，经房角分离、及局部用药后控制，9mo时复诊硅油乳化、高眼压，无光感。
3讨论
孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离患者在手术前1wk口服糖皮质激素能提高视网膜手术复位率[2]。国内段安丽[3]和黄新华[4]两位作者认为TA玻璃体腔内注射后有助于提高手术成功率。本组病例在手术前1d注射TA，一次手术成功率约为87.5％，与Sharma等[2]给予患者口服糖皮质激素后再行玻璃体手术的一次手术成功率81.8%相当。TA是一种人工合成的中长效糖皮质激素，通过减少炎性渗出、抑制成纤维细胞和炎性肉芽组织增生、下调炎症细胞因子的表达控制炎症。自从上世纪80年代用于眼科之后，其适应证日益广泛。商用曲安奈德注射剂为1mL微细颗粒混悬液，含TA 40mg, 9.9mL/L苯甲醇为防腐剂,7.5mL/L羧甲基纤维素钠和0.4mL/L聚山梨醇酯。有研究发现在正常新西兰白兔玻璃体腔内注射同等浓度苯甲醇后有1/3兔眼出现一过性局灶性视网膜白斑、出血，但无组织学改变[5]。本组病例中有2例在手术时发现后极部视网膜白斑、沿血管分布的斑片状视网膜内出血，考虑为苯甲醇的视网膜毒性。经观察约1mo后完全消失，未遗留可见的病灶，不影响视网膜复位。我们在非孔源性视网膜脱离眼注射同类曲安奈德注射剂（治疗黄斑囊样水肿）并未出现过这种视网膜毒性反应。考虑为本组病例均有玻璃体液化，而且存在视网膜裂孔，苯甲醇可能经视网膜裂孔进入视网膜下造成毒性反应。
表1手术前后视力比较（略）
术前玻璃体腔内注射TA使手术难度明显降低。本组病例中20眼术前眼压较注射前回升，部分严重脉络膜脱离眼注射完毕拔针就有大量黄色下液涌出，手术时脉络膜脱离消失，瞳孔较注射前易于散大。部分患眼术前由于脉络膜脱离使得视网膜脱离不明显，在手术时由于脉络膜脱离消失而表现为全视网膜脱离。大部分注射前没有玻璃体后脱离的患眼在手术中玻璃体后脱离完全，无玻璃体后脱离的也易于造成完全的后脱离，只有1例患眼后极部玻璃体皮质无法完全清除。而且TA同时也可以显示出玻璃体有无残留，部分基底部附着有药物粉末的玻璃体不切除还可以发挥缓释效果。绝大多数术眼术后的炎症反应较以往病例轻。
根据本组病例的经验，对于合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离病例在玻璃体手术前1d玻璃体腔内注射TA，既能有效减轻术眼葡萄膜炎症又有利于手术操作，缩短了术前等待时间，有利于视网膜复位后的功能恢复，值得取代术前全身使用糖皮质激素。
【参考文献】
1陈晓，洪玲，金中秋.玻璃体切除术治疗合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离18例.国际眼科杂志 2005；5（2）：357359
2 Sharma T, Gopal L, Reddy RK, et al. Primary vitrectomy for combined rhegmatogenous retinal detachment and choroidal detachment with or without oral corticosteroids: a pilot study. Retina2005;25(2):152157
3段安丽，王景昭，王宁利.曲安奈德玻璃体腔注射治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的初步研究.中华眼科杂志 2005;41(7)：606609
4黄新华，郭晓东，吕林,等.合并脉络膜脱离的裂孔性视网膜脱离曲安奈德玻璃体腔注射的疗效评价.中国实用眼科杂志 2006;24(1)：1921
5 Morrison VL, Koh HJ，Cheng L, et al. Intravitreal toxicity of the kenalog vehicle(benzyl alcohol) in rabbits. Retina2006;26(3):339344 |
