【摘要】目的：观察曲安奈德(triamcinolone acetonide, TA)注射液在玻璃体视网膜手术中协助辨别和清除残留玻璃体皮质的作用及效果。方法：200711/200803，30例患者行TA辅助的经睫状体平坦部玻璃体切割术，经大部分玻璃体切除后，玻璃体内注射TA混悬液约4～5mg，对后极部视网膜表面可能残存的玻璃体皮质进行标识，将粘附TA的玻璃体皮质完全切除。结果：乳白色的TA粘附在玻璃体皮质上可清楚地显示附着于视网膜表面的残留玻璃体皮质的部位及范围，使之容易辨认并易于剥除。结论：TA在玻璃体视网膜手术中的应用有助于辨别残留的玻璃体皮质，提高彻底清除玻璃体皮质的手术效率及成功率。
【关键词】 曲安奈德 玻璃体切除术
0引言
经平坦部玻璃体切除术（pars plana vitrectomy, PPV）的一个重要目的是尽可能切除玻璃体和纤维血管膜。长效糖皮质激素制剂曲安奈德（triamcinolone acetonide, TA）注射液为乳白色悬浊液，悬浮颗粒为8.5nm，可以被玻璃体胶原纤维网所吸附。Peyman等[1]和Sakamoto等[2]报道将TA注入切除了大部分玻璃体的玻璃体腔后，TA的白色颗粒就可粘附于残留的玻璃体皮质上，从而使透明玻璃体皮质被染色而可视化。我们从200711/200803对30例患者进行TA辅助的玻璃体视网膜手术,现将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象 200711/200803对我院收治的30例（30眼）患者实施TA辅助的玻璃体视网膜手术，男13例，女17例，年龄25～78岁。其中增生性糖尿病视网膜病变10例，复杂性视网膜脱离（包括复发性视网膜脱离、巨大裂孔、球内异物及其他外伤性病变）16例，单纯玻璃体积血、严重后葡萄膜炎、黄斑前膜、马凡氏综合征晶状体脱位各1例。
1.2方法 我们使用国产TA（上海通用药业股份有限公司），50mg/5mL，乳白色悬浮剂。使用前静置1h后去除上清液，加入5mL BSS液，静置去除上清液，再重复上述操作1次，将最终沉淀物稀释为1mL（50mg），抽取0.1mL（约4～5mg）备用。所有患者均采用标准三通道玻璃体切除术（50岁以上及其他明显晶状体混浊的患者先行超声乳化术）,切除中间部玻璃体后将0.1mL TA（约4～5mg）注入玻璃体腔，再用笛针吹起药液，可见TA白色颗粒明显吸附于残余的玻璃体皮质及增殖膜，使透明皮质可视化。手术结束前，所有患者玻璃体腔均注入C3F8气体填充，但每位患者视术中及眼部情况决定是否植入人工晶状体。
2结果
手术中使用TA使玻璃体皮质清晰可见，可以轻松完成玻璃体后脱离，更彻底地切除周边部、视网膜变性区及裂孔周围皮质，减轻对视网膜的牵拉，大大缩短了手术时间。术中绝大部分TA颗粒随着玻璃体的切除被清除，但有极少量颗粒残留于视网膜裂孔周围，我们未做特殊处理。手术后随访3mo，观察眼压、角膜变化、晶状体混浊或后发性白内障、眼内炎性反应及玻璃体出血等情况。除1例复发性视网膜脱离患者术后1mo视网膜再次脱离外，其他患者视网膜平复。2例发生白内障，但无明显后发性白内障出现。2例糖尿病视网膜病变患者术后1mo出现黄斑水肿。所有患者均未出现持续1wk以上的高眼压，无角膜失代偿情况出现，眼内炎性反应轻微，瞳孔区及玻璃体腔内无明显纤维性渗出及增殖性改变。术后3mo无玻璃体出血发生。
3讨论
TA 是一种非水溶性的甾体类激素,作为一种抗炎药物已经在眼科临床中治疗多种疾病,临床观察疗效显著且无明显视网膜毒副作用[36]。我们使用的TA注射剂型为微细颗粒的混悬液,静置后微粒下沉,振摇后为乳白色混悬液。其成品制剂中含有赋形剂成份如等渗的氯化钠,9.9g/L苯甲醇,7.5g/L羧甲基纤维素钠,0.4g/L聚山梨醇酯以及少量用于调整pH值的氢氧化钠或盐酸[3]。Hida等[7]发现某些糖皮质激素的赋形剂成份会导致视网膜毒性反应,虽然不包括TA,但是赋形剂潜在的视网膜毒性作用仍不可忽视。本研究中,我们通过静置、洗涤、沉淀的方法去除TA注射液中的赋形剂。由于我们使用的是50mg/5mL的剂型，通过处理后玻璃体腔内注射0.1mL，除去操作过程中微量药物的损失，实际注射剂量为4mg左右。目前传统的PPV手术时，在眼内照明条件下，并不能完全清晰的辨认玻璃体皮质或迅速完成后脱离，尤其是对于一些年轻的患者。以往手术中为完成玻璃体后脱离，玻璃体切割头或硅胶管头经常伸到视盘鼻侧并用150mmHg负压，这样玻璃体后皮质隐约可见从视网膜表面升起。在这过程中为了发现玻璃体后皮质，切割头不适当的运动就可能导致并发症，如视网膜裂孔的形成。本研究中我们切除中间玻璃体后注入TA，药物的白色颗粒粘附于透明的玻璃体皮质，使后极部玻璃体清晰可辨，用低负压即可完成玻璃体后脱离。另外，用玻璃体切割头制造玻璃体后脱离可以不从视盘，而从所发现的任一后极部玻璃体裂口开始[2] 。此外，对于周边部的玻璃体，TA颗粒粘附后也能清晰显示，使我们能够较为安全彻底的切除残留皮质，减少术后并发症，同时大大缩短了手术时间。国外学者也认为尤其是格子样变性附近的玻璃体，玻璃体分为多层，不用TA很难分清，用TA能帮助术者快速分辨玻璃体，节约手术时间[8] 。PPV术后炎性细胞能分泌许多化学递质和细胞因子，激活神经胶质细胞和视网膜色素上皮细胞（RPE），过度的炎性反应可致RPE游走和增殖，导致增生性玻璃体视网膜病变（PVR）。因此术中辅助应用TA，残留的少量药物能抑制眼内炎性反应，减少术后PVR形成，具有很强的抗炎作用和潜在的抗增殖作用。动物实验和临床应用结果显示TA对视网膜无明显毒性作用[4,6]。术后有少量TA粘附在视网膜内层，尤其是下方视网膜，但一般1wk左右消退。虽有报道局部应用TA有诸如眼压升高和白内障等并发症，25％～30％患者出现眼压升高[4，6]。但我们在研究中并未发现TA引起持续的明显眼压增高，因为手术中用于显示玻璃体皮质的TA绝大部分随着玻璃体切除被吸走。少量TA可以抑制炎性反应，而不导致眼压升高。术后1wk一过性眼压增高与手术中玻璃体腔注射C3F8后气体膨胀有关。
总之，在玻璃体视网膜手术中使用TA，可以清楚地显示透明的玻璃体，有利于残留玻璃体的彻底清除，缩短手术时间，增加玻璃体视网膜手术的安全性，提高手术效率。但有无潜在的副作用还需要大量的实验和临床对照研究进一步证实。
【参考文献】
1 Peyman GA, Cheema R, Conway MD, et al. Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloid during pars plana vitrectomy. Retina2000;20:554555
2 Sakamoto T, Miyazaki M, Hisatomi T, et al. Triamcinoloneassisted pars plana vitrectomy improves the surgical procedures and decreases the postoperative bloodocular barrier breakdown. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol2002;240(6):423429
3刘谊,严密. 曲安奈德玻璃体腔注射的临床应用.中华眼底病杂志2003;19(4):263265
4 Jonas JB. Intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for extensive exudative retinal detachment. Br J Ophthalmol2004;88(4):587588
5 Danis RP, Ciulla TA, Pratt LM, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide in exudative agerelated macular degeneration. Retina2000;20:244250
6 Jonas JB, Kreissig I, Kamppeter B, et al. Intravitrealt riamcinolone acetonide for the treatment of intraocular edematous and neovascular diseases. Ophthalmologe2004;101(2):113120
7 Hida T, Chandler D, Arena JE, et al. Experimental and clinical observations of the intraocular toxicity of commercial corticosteroid preparations. Am J Ophthalmo11986;101(2):190195
8 Sonoda KH，Enaida H，Ueno A, et al. Pars plana vitrectomy assisted by triamcinolone acetonide for refractory uveitis：a case series study. Br J Ophthalmol2003;87(8):10101014 |
