【摘要】 探讨去除上皮瓣和常规的机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(EpiLASIK)治疗近视的临床疗效。
方法：对30例（60眼）近视患者施行EPiLASIK，采用法国MORIA 角膜上皮分离器完成手术眼上皮分离，30例患者均左眼（30眼）保留角膜上皮瓣蒂于鼻侧，右眼（30眼）直接去除角膜上皮，采用ZeissMel80型准分子激光治疗仪进行激光切削后，去除组直接置入亲水性角膜接触镜，保留组待上皮复位后置入接触镜。术后第1，3，6d；1mo随访。分析比较两组术后疼痛程度、角膜上皮愈合时间、视力 、角膜上皮下雾状混浊程度(Haze)。
结果：术后疼痛：去瓣组明显轻于常规组，比较有统计学意义。角膜上皮愈合时间：去瓣组平均3.30±0.55d，留瓣组4.90±0.49d， 两者比较差异有统计学意义。裸眼视力：术后第6，30d两组比较差异无统计学意义 。术后1mo Haze程度:去瓣组0级30眼，常规组0级30眼，两组无差异。
结论：两组术后患者，去瓣组EpiLASIK疼痛程度轻、上皮愈合和视力恢复较快、视觉质量更好，总体临床疗效优于常规EpiLASIK。
【关键词】 机械法激光上皮下角膜磨镶术 上皮瓣
0引言
机械法激光上皮下角膜磨镶术（epipolis laser in situ keratomileusis, EpiLASIK）由Pallikaris等[1]于2003年提出，因其能用微型角膜刀制作薄的上皮瓣，可用于角膜较薄，高度近视的患者，同时因不用酒精浸泡，保持了角膜基底膜的完整，术后疼痛轻，角膜混浊轻，越来越受到广大屈光医师和近视患者的欢迎。然而，不管上皮瓣制作得好坏，术后总会发生一定程度上皮瓣的水肿，导致术后术眼的疼痛、视物模糊、视力恢复较慢。如何寻求一种更好的手术方法，让患者能更快更好的恢复。我们于200706/08开展去上皮瓣的EpiLASIK手术,取得较满意的结果，现总结如下。
1对象和方法
1.1对象
入选条件：(1)年龄18～50岁。(2)近视度数稳定2a以上。(3)精神健康,志愿要求行准分子激光角膜屈光手术。(4)停戴软性角膜接触镜1wk及硬性角膜接触镜4wk以上。排除标准：(1)妊娠及哺乳期妇女。(2)圆锥角膜、糖尿病等眼部或全身禁忌证。本研究采用前瞻性横断面调查，随机抽取200706/08来我院近视治疗中心EpiLASIK手术的患者30例60眼，其中男11例，女19例，年龄17～45(平均22.93±3.62)岁。近视度数3.50～13.00(平均7.43±1.83)D，散光0～3.50(平均 1.00±0.75)D。
1.2方法
所有患者均进行常规术前检查，包括：裸眼视力、最佳矫正视力、裂隙灯、散瞳眼底检查、主客观验光、角膜曲率、角膜厚度、角膜地形图等。采用ZeissMel80型准分子激光治疗仪，在表面麻醉（4g/L倍诺喜眼液）3次后进行手术。患者均行EpiLASIK手术，采用MoriaⅠ微型角膜刀制作上皮瓣，右眼直接去上皮瓣，左眼保留角膜上皮瓣蒂于鼻侧。切削完毕后0.5g/L MMC基质床放置30s，用平衡盐溶液冲洗，右眼直接置入亲水性角膜接触镜，左眼用吸血海绵吸干上皮多余水分，复位上皮瓣，术毕配戴隐性眼镜。术后泰利必妥眼液点眼，每天4次，点10d；1g/L氟美瞳眼液每日4次点 1wk，以后酌情每周减1次，共4wk；爱丽眼液每日3次点1mo。术后立刻、第1，3，6d；1mo分别观察以下项目：(1)疼痛程度：评分标准：0级（0分）：无疼痛 ；1级(1分，轻度疼痛)：持续或间断隐痛，但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰 ；2级(2分，中度疼痛)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药，睡眠受干扰 ；3级(3分，重度疼痛)：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药，睡眠严重受干扰，可伴有植物神经功能紊乱。(2)上皮修复时间，观察角膜上皮水肿情况及上皮愈合时间，均于第6d取镜。(3)视力：术后立刻，第6d取镜时，1mo检查裸眼视力。(4)角膜混浊情况：术后6d；1mo裂隙灯观察角膜混浊情况。
统计学处理：采用SPSS10.0统计软件，对疼痛程度及上皮愈合时间行配对t检验，视力行χ2检验。
2结果
2.1疼痛程度
患者大多感双眼疼痛程度不一，普遍去瓣组轻于留瓣组，其中去上皮瓣组0度疼痛15眼，占50%，1度疼痛占11眼，占37%，2度疼痛4眼，占13%；留瓣组0度疼痛1眼，占4%，1度疼痛13眼，占43%，2度疼痛9眼，占30%，3度疼痛7眼，占23%。两组疼痛程度评分，去上皮瓣组0.63±0.63，留上皮瓣组1.73±0.75， 配对t检验，P﹤0.05，统计学有显著差异。
2.2上皮愈合时间
术后观察患者上皮愈合时间，均于6d内愈合，去上皮瓣组平均3.30±0.55d，留瓣组4.90±0.49d，两组经t检验，P﹤0.05，差异有统计学意义。
2.3视力
术后立刻检测视力，去瓣组4.7以下4眼，占14%，4.8～4.9者19眼，占 63%，5.0以上7眼，占23%；留瓣组：4.7以下25眼，占83%，4.8～4.9者5眼，占17%，无5.0以上，χ2检验P＜0.05，差异有统计学意义；术后6d取隐形眼镜，取镜后视力：去瓣组4.7以下5眼，占17%，4.8～4.9者 20眼，占 66%，5.0以上5眼，占17%；留瓣组：4.7以下10眼，占33%，4.8～4.9者17眼，占57%，5.0以上3眼，占10%。 χ2检验，P＞0.05两组差异无统计学意义。术后1mo视力：所有患者视力均在4.8以上，其中去瓣组4.8～4.9者10眼，占33%，5.0以上20眼，占67%；留瓣组4.8～4.9者10眼，占33%，5.0以上20眼，占67%，经χ2检验，P＞0.05两组无统计学差异。
2.4角膜混浊
术后1mo观察角膜混浊，两组均为0级混浊，无1例1级以上。
3讨论
随着手术设备和技术的不断改进,准分子激光手术矫治屈光不正的临床疗效越来越好,特别是近年来LASEK和EpiLASIK的开展，使部分角膜薄，近视度数高的患者也能获得满意的裸眼视力。但LASEK术后疼痛，视力恢复慢，高度近视中不能完全避免Haze的形成。200308 Pallikaris等[1]报道了采用机械方法制作角膜上皮瓣,即EpiLASIK。EpiLASIK上皮瓣完整、边界清楚光滑，无LASEK乙醇化学反应，较好地阻断了泪液中TGFβ等细胞因子的侵入角膜前基质，从而较LASEK有着角膜基质细胞凋亡及向肌成纤维母细胞的转化，减少了Haze的病理基础来源。与LASIK 比较,EpiLASIK 避免了LASIK 角膜瓣引起的各种并发症，如术后的上皮植入、弥漫性板层角膜炎、医源性干眼、医源性圆锥角膜等并发症[2,3]，目前越来越引起屈光手术者的重视。但EpiLASIK 术后由于疼痛及上皮瓣的水肿，早期难以获得与LASIK 相同的最佳矫正视力,使其在临床的应用受到了一定的限制。本研究采用去上皮瓣的EpiLASIK，术后疼痛程度、视力恢复、角膜上皮愈合时间都较常规EpiLASIK获得了较好的疗效。
本组病例研究表明，去上皮瓣组患者疼痛程度较轻，上皮愈合时间也快于保留瓣组，因此我们推测制作的所谓有活性的上皮瓣实际上仍会发生水肿、溶解，会被新生的上皮瓣所取代，在溶解过程中还可能会释放一些炎性介质，导致术眼的疼痛。然而理论上,LASEK和EpiLASIK完整的角膜上皮瓣,正好弥补传统PRK术后短时间内上皮屏障的缺乏,应可减轻由此而引起的疼痛,加快有效视力的恢复,减少Haze的发生[4]。去上皮瓣组上皮愈合时间快于保留瓣组，可能因去上皮瓣后因无上皮的水肿及上皮的阻挡，新生的上皮能更好的生长，角膜透明，早期视力恢复也更快。然而EpiLASIK其上皮生长方式与传统的PRK手术也有所不同，这与制作的上皮瓣边缘光滑，机械制瓣对基底膜损伤较小有关。
两组病例在术后立刻测视力，去瓣组明显好于留瓣组，可能与术后无水肿的上皮瓣遮挡，角膜透明有关。6d检查视力，去上皮瓣组略好于保留上皮瓣组，可能与保留上皮瓣组上皮水肿有关，但统计学无显著差异，而术后1mo视力恢复，二者基本一致。术后1mo角膜混浊程度，两组均无明显混浊。然而，有资料报道上皮瓣更有效地保护裸露的角膜基质表面, 阻止泪液中炎性细胞的侵入,避免炎性细胞对角膜基质的损害, 延缓了上皮下成纤维细胞的增生，减少术后角膜混浊发生率[5]。我们在术中常规使用丝裂霉素，也可能是角膜Haze发生较低的原因。
EpiLASIK是近年来发展起来的屈光手术，其手术技术远不如PRK和LASIK成熟，手术中需负压吸引，对眼球造成一定的牵拉，高度近视患者可能会增加视网膜脱离的风险。制作上皮瓣所需的设备昂贵，学习曲线较长，使其在临床的推广受到一定的限制。本组病例观察时间较短，视力稳定及角膜Haze情况，也待更多的临床资料证实。
【参考文献】
1 Pallikaris IG, Naoumidi II, Kalyvianaki MI, et al. EpiLASIK: comparative histological evaluation of mechanical and alcoholassisted epithelial separation. J Cataract Refract Surg2003;29:14961501
2陈静,韩苏宁,吴昕,等.微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术矫治薄角膜近视的疗效观察.国际眼科杂志 2007;6(4):736738
3彭晓娟,肖满意. EpiLASIK术的研究进展.国际眼科杂志 2008;8(1):137139
4周行涛,褚仁远,王晓瑛,等.无痛性准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术及微型角膜刀准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术的临床研究.中华眼科杂志 2005;11(41):977980 |
