【摘要】 探讨鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术术中常见问题及其防治措施。
方法：回顾我院近两年来进行鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术374例，探讨术中常见问题的原因及防治措施。
结果：术中常见的问题依次为出血、泪囊定位不准确、骨孔的大小及骨孔位置偏移、泪囊瓣制作不理想、鼻腔疾病的处理等，术中对这些问题的正确处理有助于我们成功完成手术。
结论：熟练的手术操作，熟悉鼻腔及泪道的应用解剖有助于我们正确处理术中常见的各种问题，以提高手术的成功率。
【关键词】 鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术 并发症 处理
0引言
近年来，鼻内窥镜下外科技术越来越广泛地被运用于鼻眼相关疾病的手术治疗中。我们回顾性地收集了我院自200501/200706期间在我院接受鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术患者374例，对术中常见的问题进行分析处理，将结果报告如下。
1对象和方法
1.1对象
本组374例患者男54例，女320例，年龄17～78（平均47.5）岁，病程3mo～20+a不等，其中慢性泪囊炎301例，慢性泪囊炎急性发作14例，鼻泪管阻塞11例，曾在他院进行泪道激光治疗者43例，既往经皮肤切口的鼻腔泪囊吻合术后再次泪道阻塞的3例，在他院行鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术术后再次泪道阻塞2例，其中合并鼻息肉者1例，合并泡性中鼻甲者1例，因鼻中隔狭窄导致术侧鼻腔狭窄2例，有泪道外伤史者2例。所有病例术前泪道冲洗不通畅，术前常规泪道造影检查以了解阻塞部位、泪囊大小、位置及占位情况。
1.2方法
术眼5g/L爱尔凯因滴眼液结膜囊表面麻醉，爱尔凯因肾上腺素棉片术侧嗅裂、中鼻道、中下鼻甲及鼻丘部鼻黏膜表面麻醉，20g/L利多卡因注射液作鼻丘黏膜下浸润麻醉。在鼻内窥镜引导下，用高频电刀在中鼻甲附着处前端偏下约1cm左右泪囊内侧壁作“U”形切口，将鼻黏膜瓣分离并向后推向中鼻道，暴露骨面，用电钻在暴露的骨面上造孔1～1.5cm×1cm，暴露泪囊内侧壁，自下泪小点进泪道探针定位泪囊，在泪囊内侧壁上作“U”形瓣与鼻黏膜“U”形瓣对应相贴，用银夹或钛夹固定两瓣，形成向鼻腔开放的泪囊内侧壁造孔。术中视具体情况选择是否使用硅胶管支撑泪道。术毕常规用碘必殊眼膏支撑泪道。术后常规抗感染治疗，术眼点抗生素滴眼液，5g/L呋嘛滴鼻液点鼻腔，鼻内窥镜下清理鼻腔内分泌物及血痂及冲洗泪道。使用硅胶管支撑泪道者3mo以上拔管。
2结果
术中最常见的并发症是出血，多数病例术中出血在10～20mL左右，术中出血在20mL以上者79例，达21.1%，其中术中出血最多的1例达200mL。术中寻找泪囊困难者27例，占7.2%，最终未能找到泪囊1例，误钻筛窦1例，经适当处理最终均完成手术，解除泪溢症状。鼻骨造孔位置偏移明显22例，其中10例术后6mo后再次泪道阻塞，剩余12例术后泪道冲洗通畅，泪溢症状缓解，但症状未能完全解除。既往经皮肤切口的鼻腔泪囊吻合术后再次泪道阻塞的3例患者及在他院行鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术术后再次泪道阻塞2例患者术中发现骨孔小且位置明显偏下,骨孔已被增生的结缔组织封闭,术中重新泪囊定位、制作骨孔后常规完成手术，效果满意。术中泪囊瓣制作不理想18例，15例术中使用了硅胶管支撑泪道，取得满意疗效。术侧鼻内疾病4例，其中两例同台先行处理了鼻腔疾病，术后泪溢症状消失，手术效果满意，两例因鼻中隔狭窄导致术侧鼻腔狭窄者未预先处理鼻部疾病手术操作困难且术后天冷时仍有泪溢。
3讨论
1921年，Mosher首次采用鼻内进路开放泪囊并同时切除中鼻甲前端的方法治疗慢性泪囊炎和鼻泪管阻塞，手术成功率达90%［1］。目前，鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术因其临床疗效好、术野清晰、手术精细微创、术后面部无瘢痕等优点已成为我院治疗泪道阻塞的主要术式之一。由于此手术要求术者熟悉鼻腔及泪道的相关生理和解剖并能熟练使用鼻内窥镜手术系统，如不熟悉鼻腔及泪道的生理解剖，或手术操作不熟练，极易因术中各种意外情况导致手术失败或不能完成，这也是目前此手术未能广泛推行的重要原因之一。我们回顾性收集近两年来本院接受鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术300余例，对患者术中出现的常见问题及其处理情况分析如下：（1）出血是术中最常见的并发症。多数患者术中出血约10mL左右，有21.1%（79例）术中出血超过20mL，多发生在电钻造孔时或制作泪囊瓣时血管损伤出血，常用的处理方法是爱尔凯因肾上腺素棉片填塞压迫止血或高频电刀止血，其中5例终末支小动脉出血均用高频电刀止血后成功完成手术；1例误钻筛窦者出血经填塞止血后常规完成了手术。（2）术中找不到泪囊。术中泪囊的成功定位是手术成功的关键所在。术中泪囊准确定位可以避免损伤周围结构，缩短手术时间［2］，而术前对泪囊进行初步评价,有益于鼻腔外侧壁造孔、设计泪囊切口瓣膜、预测手术效果［3］,因此术前常规泪囊造影对术中泪囊的成功定位至关重要。本次回顾的374例患者中寻找泪囊困难的27例患者术前常规泪囊造影泪囊均未显影，最终未能找到泪囊的1例患者考虑与其多年前的泪道外伤史有关，我们对这例患者的处理是作鼻腔外侧壁造孔后行硅胶管泪液引流，6mo后拔管，目前为术后9mo，泪道冲洗通畅，泪溢症状消失。由此提示我们，术前常规泪囊造影泪囊未显影的患者，尤其有泪道外伤史者选择手术时要慎重，可能会因为术中找不到泪囊导致手术不能完成。另外正确判定泪囊窝在鼻腔外侧壁上的投影位置是术中泪囊正确定位的另一关键所在。泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻甲前端的前方，上界为中鼻甲附着处上方5～8mm，后界为中鼻甲附着处前缘的垂直线即钩突的前缘［4］。以鼻丘为标志作垂线，向下即为泪骨和上颌骨额突的交界线，泪颌缝中点为造孔的首选部位，扩孔时向后不能超过钩突基部，以免损伤泪后嵴后部分泪骨，即较薄的眶纸板而误入眶内。(3)保持骨孔的通畅是手术成功的另一关键所在，而骨孔的大小和位置对防止骨孔的闭合至关重要。首先，骨窗的大小是影响手术成功率的重要因素之一［5］。骨窗小，一方面限制了泪囊瓣的尺寸，而泪囊瓣过小使得泪囊的开窗不能有效引流泪液，在暴露泪囊内壁时尽可能将骨孔凿大，有利于提高造孔的开放率［6］；另一方面，骨窗小，术后骨孔易被血痂、渗出物或增生的肉芽组织堵塞，造成手术失败。而骨窗过大，则对周边组织的损伤也大，而且因泪囊悬空缺乏支撑，可因术后泪囊瓣回缩导致手术效果不理想。其次，骨孔的位置偏移一者可导致泪囊寻找困难甚至找不到泪囊，手术不能顺利完成；二者其位置偏上或偏下均可导致泪囊瓣制作不理想，不能充分引流泪液，术后症状不能完全消失甚至术后再次泪道阻塞。(4)泪囊瓣制作不理想。其常见原因为骨孔过小或骨孔的位置偏移明显,也与术者的操作经验明显相关。骨孔过小或骨孔的位置偏移明显常导致泪囊瓣过小，泪囊瓣开口位置偏移，泪液引流不畅，可导致术后症状不能完全缓解甚至复发；由于制作泪囊瓣时，泪囊悬空，缺少支撑，术者经验不足时，不易切透泪囊全层，造成“泪囊板层摘除”现象；也有在制作泪囊瓣时，对泪囊内面黏膜层损伤较大，易致术后吻合口瘢痕增生明显而影响手术效果，或者切出小的或不规则的泪囊瓣，无法与鼻黏膜瓣吻合，这类情况我们常规使用了硅胶管支撑泪道，取得了满意疗效。另外，制作泪囊瓣时应切到泪囊底部，以充分引流，避免囊底部液体潴留。(5)鼻腔相关疾病的处理。可同时处理鼻内病变以提高手术成功率是鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术的另一优于经皮肤泪囊鼻腔吻合术之处。Welham等[7]观察208例经皮肤泪囊鼻腔吻合术，鼻外进路中手术失败患者中有52%是鼻内原因造成的，如筛泡肥大、鼻窦炎、中鼻甲息肉样变、术后瘢痕粘连及肉芽生长等。有研究证明，鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常可导致手术失败［6］因此对鼻内病变者可请耳鼻喉科医师同台或先行处理鼻内病变，可减少术后复发，提高手术成功率。我院4例合并鼻内病变患者，2例先行处理了鼻内病变者术后效果明显优于2例未处理者，而且鼻中隔偏曲明显的患者由于术侧鼻腔狭窄，导致手术操作困难。
鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术不仅避免了颜面部切口瘢痕，且内窥镜手术系统使得术野更清晰，手术操作准确微创、安全易行，患者术后反应轻恢复快，因而值得临床推广。由于泪道是位于眶、鼻骨间的狭窄通道，部位隐蔽，且与鼻腔、鼻窦毗邻结构变异较大，所以熟悉泪道鼻腔局部解剖关系、术中准确定位及熟练的手术操作是鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术手术成功的关键所在，而正确熟练地处理术中各种常见问题可使我们有效地提高手术成功率。
【参考文献】
1许庚，李源.经鼻内窥镜鼻腔泪囊造孔术.国外医学耳鼻咽喉科学分册 1995;19(2):80
2陈菁华，海鸥.鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术14例临床分析.国际眼科杂志 2006;6(4):958
3陈小权,陈芳霞,赵勇.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎疗效观察.国际眼科杂志 2007;7(3):849
4 韩德民.鼻内窥镜外科学.北京:人民卫生出版社 2002:151
5 McDonogh M, Meiring JH. Endoscopictransnasal dacryocystorhinostomy. Laryngoscope 1990;100:1344
6周兵,唐忻.鼻内窥镜下泪囊鼻腔造孔术及影响预后因素分析.耳鼻咽喉—头颈外科 1995;2:204207 |
