2  结果

    2.1  术后视力变化及其比较

    2.1.1  两组患者术后不同时间裸眼视力（uncorrective visual acuity，UCVA）、BCVA的变化  术后患者的UCVA：C组第1天基本恢复，而 E组大约需要1～4周的时间才基本恢复。患者术后的BCVA：C组第1天就有91.9%达5.0以上； 而E组第1天达5.0为32.8%，到术后第3个月时才达87.5%。术后第6个月时：C组患者有35.5%UCVA在5.1以上，而E组患者达5.1以上的却只占18.8%，详见表2和图1。

    2.1.2  两组患者术后安全指数和有效指数的比较

    C组的安全指数（safety index，SI）（平均术后BCVA/平均术前BCVA）和有效指数（efficacy index，EI）（平均术后UCVA/平均术前BCVA），在术后不同时间均在1.0以上；而E组的SI和EI，只有在术后第6个月时达1.0以上。两组间差异除在术后第6个月无统计学意义外（P>0.05），其他时段都有统计学意义，详见表3。

    2.2  术后残留屈光度及其变化  两组有90%的患者术后屈光状态呈轻度远视，随时间推移远视度数逐渐下降，3～6个月后稳定在+0.25 D左右。各时间点两组患者残留屈光度均值比较，差异无统计学意义，详见表4。

    2.3  术后角膜上皮下雾状混浊（haze）  C组术后6个月内未发生角膜中央haze；而E组在术后第1个月时14眼（21.9%）有0.5级的haze，在术后第3个月时16眼（25%）有0.5级的haze，到第6个月时16眼仍有haze，未发现0.5级以上的haze。

    2.4  眼压变化  术后不同时间眼压的变化：术后第14天和第1个月时，E组高眼压发生率高于C 组，差异有统计学意义（t=-2.0186，-2.4506；P=0.0468，0.0163）；其余时间点差异没有统计学意义，详见表5和图2。

    2.5  术后对比敏感度变化  在术后不同时间点，在明光、明光+眩光、暗光、暗光+眩光四种条件下，C组在不同频率时的对比敏感度和术前相比略有提升，但差异没有统计学意义（F=1.53～1.59，P=0.1～0.0732）。E组除术后第6个月时，在各个频率段和术前相比差异无统计学意义（F=0.93～1.32，P=0.45～0.06524）外，在术后第1个月、第3个月，在各个频率段均较术前低（F=2.12～4.32，P=0.0274～0.0000）。在术后第1个月、第3个月，在相对应的频率段相同条件下，C组的对比敏感度比E组高，差异有统计学意义（F=3.45～5.16，P=0.0084～0.0000）。详见表6。

    3  讨论

    准分子激光角膜屈光手术因其安全、有效、预测性好等优点，已被越来越多的近视患者所接受。2003年，Pallikalis等[5]报道了一种机械法-准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(Epi-LASIK)治疗近视的新方法。它是用微型角膜刀切下角膜上皮和基底膜，然后在前弹力层表面开始激光。与准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术相比，它的优点是较好地保留了角膜上皮的活性。它保留了活性角膜上皮瓣和基底膜，因此能更好地抑制角膜修复级联反应[6-7]，干扰角膜细胞凋亡的环节，减少角膜基质细胞的增生，从而减少haze的发生[8]。其术后疼痛也较准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术和准分子激光角膜切削术轻[9]，同时也没有LASIK手术角膜瓣的一些并发症[10-11]。但Epi-LASIK仍然有它的一些不足之处：虽然它保留了活性角膜上皮瓣，但活性的上皮瓣能成活多久还未定论。日本学者Tanioka等[12]的最近研究显示，Epi-LASIK术后24 h时有90%的角膜上皮瓣细胞已坏死。我们的临床观察显示，保留的活性上皮瓣在术后24 h就开始坏死溶解，伤口的愈合时间反而比不留上皮瓣的长，所以保留活性上皮瓣能在多大程度上抑制haze形成还有待进一步研究。由于Epi-LASIK仍然是属于表面切削，所以还会发生术后haze、激素性高眼压甚至青光眼等并发症，以及术后仍有患眼疼痛、视力恢复慢等缺点。

    Pallikaris等[1]报道Epi-LASIK术后视力恢复大约需要1～4周，我们的研究结果与其一致，我们观察到视力恢复的快慢与术前屈光度成反比，与角膜上皮的修复速度成正比。而常规LASIK一般术后第1天视力就基本恢复，所以基本不影响学习和工作。Katsanevaki等[2]对138例Epi-LASIK术后1年的观察发现，0.5级的角膜haze发生率为14%。我们的研究结果是，术后第6个月时，0.5级haze的发生率为25%，未发生0.5级以上的haze，由此我们认为，Epi-LASIK尽管保留了有活性的角膜上皮瓣，但其能在多大程度上抑制术后haze的发生还有待进一步研究。Epi-LASIK术后第6个月，UCVA≥5.1的比例为18.8%，远较常规LASIK(35.5%)低。我们分析认为，它一方面是因为Epi-LASIK术后的haze发生率远高于常规LASIK，另一方面是部分Epi-LASIK患者术后角膜上皮过度增生所致，从而影响了人们获得5.0以上的裸眼视力。

    本研究还显示，Epi-LASIK术后易发生眼压升高。术后第1个月，有40.6%眼的眼压升高；术后第3个月，有9.3%眼的眼压升高，均可应用降压药物降至正常。这与Epi-LASIK术后需滴用较大剂量和较长时间的激素滴眼液有关。常规LASIK组在术后第1个月，有5%的眼压升高。本研究显示，Epi-LASIK组的术后对比敏感度是一个先下降再恢复的过程，且在术后第1个月和第3个月，Epi-LASIK组的对比敏感度明显低于常规LASIK组，直到术后第6个月两组间才无差异——这可能主要与Epi-LASIK术后视力恢复较慢，以及Epi-LASIK术后发生haze有关。我们还对Epi-LASIK术后患者满意度及不适症状进行了调查，发现其结果不如常规LASIK。

    Epi-LASIK治疗中、低度近视尽管安全、有效、可预测性好，但易发生轻微的haze和激素性高眼压。患者的视力恢复较慢，一般要1～4周才能恢复；术后视力≥5.0的患者比常规LASIK的明显少；术后早期对比敏感度低于常规LASIK，因此如何提高Epi-LASIK术后视觉质量还有待于进一步研究。

    【参考文献】

     [1] Pallikaris IG， Kalyvianaki MI， Katsanevaki VJ， et al. Epi-LASIK：preliminary clinical results of an alternative surface ablation procedure[J]. J Cataract Refract Surg，2005，31(5)：879-885.

    [2] Katsanevaki VJ， Kalyvianaki MI， Kavroulaki DS， et al. One-year clinical results after Epi-LASIK for myopia[J]. Ophthalmology，2007，114(6)：1111-1117.

    [3] 王勤美. 屈光手术学[M]. 人民卫生出版社，2004：73.

    [4] 陆培荣，潘承思，李龙标，等. PRK和LASIK后非接触式眼压值的改变及判断[J]. 中国实用眼科杂志，1999，17（8）：475-477.

    [5] Pallikaris IG， Katsanevaki VJ， Kalyvianaki MI， et al. Advances in subepithelial excimer refractive surgery techniques： Epi-LASIK[J]. Curr Opin Ophthalmol，2003，14(4)：207-212.

    [6] Nakamura K， Kurosaka D， Bissen-Miyajima H， et al. Intact corneal epithelium is essential for the prevention of stromal Haze after laser assisted in situ keratomileusis[J]. Br J Ophthalmol，2001，85(2)：2092-2121.

    [7] Chen CD， Zhou XT， Dai JH， et al. Stromal cells change after epipolis laser in situ keratomileusis and laser-assisted subepithelial keratectomy in rabbits[J]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi，2006，42(9)：796-801.

    [8] Long Q， Chu R， Zhou X， et al. Correlation between TGF-beta1 in tears and corneal haze following LASEK and epi-LASIK[J]. J Refract Surg，2006，22(7)：708-712.

    [9] O'Doherty M， Kirwan C， O'Keeffe M， et al. Postoperative pain following epi-LASIK， LASEK， and PRK for myopia[J]. J Refract Surg，2007，23(2)：133-138.

    [10] 陆文秀. 准分子激光屈光性角膜手术学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2000：4.

    [11] Ren DH， Yamamoto K， Ladage PM， et al. Adaptive effects of 30-night wear of hyper-O(2) transmissible contact lenses on bacterial binding and corneal epithelium：a 1-year clinical trial[J]. Ophthalmology，2002，109(1)：27-39；discussion 39-40.

    [12] Tanioka H， Hieda O， Kawasaki S， et al. Assessment of epithelial integrity and cell viability in epithelial flaps prepared with the epi-LASIK procedure[J]. J Cataract Refract Surg，2007，33(7)：1195-1200.

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