作者：刘三元 孙秉基   

    作者单位：1.湖南省水利水电医院 眼科，湖南 长沙 410007；2.河南省眼科研究所，河南 郑州 450003

    【关键词】  准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术；中央毒性角膜病变

    中央角膜的非炎症性混浊是准分子激光角膜屈光手术后的罕见并发症，我们在门诊诊断了1例中央毒性角膜病变（central toxic keratopathy，CTK）患者，现将其情况报告如下。

    患者，女性，21岁，四肢关节活动正常，无畸形，无瘢痕体质，家族中无遗传性疾病。术前双眼裸眼视力4.2，右眼-5.25 DS／-0.75 DC×90→5.0，左眼-4.75 DS／-1.00 DC×80→5.0；双眼眼压为14 mmHg；双眼角膜中央厚度为480 ?滋m。患者术前3 d双眼滴泰利必妥和安贺拉滴眼液，于2008年7月27日行双眼准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laser epithelial keratomileusis，LASEK）。准分子激光设备为Visx S4IR，术中使用20%乙醇25 s，左、右眼切削厚度分别为78 ?滋m和85 ?滋m，术毕戴美国强生亮眸角膜接触镜。术后6 d内按常规双眼点用泰利必妥、百力特、安贺拉、瑞新滴眼液和贝复舒凝胶，每种药物4次/d。术后第1天复查未发现异常。术后第6天复查时双眼无充血、水肿、畏光、流泪、疼痛等角膜刺激症状和黏脓性分泌物，双眼裸眼视力为4.7。角膜激光切削区内实质层弥漫性浓淡不均，呈灰白色混浊（非流沙样），取下治疗性角膜接触镜时发现，切削区内上皮片状脱落，同时在上皮瓣下病灶区刮片做细菌培养，基本排除弥漫性板层角膜炎（diffuse lamellar keratitis，DLK）和表面切削术后上皮下混浊（haze）的可能性，初步考虑为非特异性炎症，但不能排除感染性角膜炎的可能。故治疗措施为：双眼泰利必妥滴眼液1次/2 h，妥布霉素滴眼液1次/2 h，更昔洛韦凝胶2次/d和贝复舒凝胶4次/d，并静滴地塞米松10 mg/d、头孢曲松钠3 g/d和抗病毒药物。瓣下抗菌素冲洗2次后出现角膜刺激症状。术后第12天，裸眼视力降为4.1，但角膜混浊有减轻趋势，细菌培养呈阴性，基本排除感染性角膜炎后停用抗病毒药物、妥布霉素和地塞米松。术后第20天，上皮完全愈合，角膜刺激症状消失。上皮愈合后双眼开始局部滴用氟米龙眼液。术后第1个月，双眼裸眼视力均为4.4，混浊明显减轻，屈光状态为远视和高度散光(角膜表面不规则)，诊断为CTK。术后第2个月，右眼裸眼视力为4.7，左眼裸眼视力为4.6，双眼矫正视力为4.8，角膜最薄处厚度达230 ?滋m，屈光状态为远视和中高度散光，激光治疗区内角膜混浊（为斑翳）较术后第1个月时在范围上有缩小，混浊程度减轻，右眼近呈均匀一致。

    讨论：中央毒性角膜病变是中央角膜的非炎症性混浊，是激光屈光手术后的一种罕见并发症。Howard[1]对CTK的特点作了较详细的介绍：①局限于角膜光学切削区内的局部混浊。②发生的时间：发生时间比DLK稍晚，一般术后3~9 d出现，多数在第6天。③混浊的程度：典型的CTK的混浊可从层间向后到角膜基质，有时还会出现在角膜瓣层间前的角膜组织，也可能扩展到角膜全层，CTK的混浊可以很轻或者很致密。④缺少白细胞：CTK是一种非炎性表现，无白细胞参与。⑤缓慢恢复透明：CTK常常需要数月来恢复角膜透明，严重的病例可能需要更长的时间，甚至无法恢复至完全透明。⑥激素治疗无效：CTK对激素治疗没有反应。由于CTK持续的时间长，而长时间运用激素可能造成激素性青光眼、白内障和角膜瓣水肿，因此在炎症已消退的情况下不应使用激素。⑦屈光变化：CTK可造成显著的远视改变。DLK常发生在术后1~2 d，对激素治疗反应迅速，且DLK与CTK常同时发生，多数情况下DLK造成的角膜混浊刚消退，CTK造成的角膜混浊随之而来。CTK预后一般来说较好，绝大多数患者在混浊消退后再行准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)或者准分子激光屈光性角膜切开术(PRK)可成功地矫正屈光不正。⑧部分患者角膜厚度变薄。Sonmez等[2]报道这些情况只表现在激光治疗区域。他们发现混浊通常在数月内消失，并且相关的远视可被重复激光治疗逆转。为了更好地确定中央毒性角膜病变，他们回顾了所治疗患者的图表和临床照片，确定了有这种综合征的14例患者的23只眼，其中有4只眼发生于PRK术后，19只眼发生于LASIK术后。症状通常开始于手术3~6 d后，之前常常有DLK，混浊在2~18个月消失。他们报告这种情况是非炎症的，缺乏间质浸润时的炎症细胞，并且混浊部位没有炎症病变的淡黄色。CTK是一种与DLK和haze不同的综合征。Sonmez等[2]的报道中有7例患者在角膜清澈后进行LASIK加强手术，重复LASIK手术后角膜病变未再次发生，提示CTK的发生可能是某些外部刺激因子的作用，他们怀疑其是对激光引起的某种光激活物质的毒性反应。到目前为止，关于CTK的发病原因和发病机制还没有一个明确的说法。

    我们所治疗的患者具有上述CTK大部分特点，未做镜检观察是否有白细胞参与，但基本能排除感染性角膜炎、DLK和haze的可能性，因此诊断为中央毒性角膜病变。上皮较长时间才完全愈合可能原因是各种药物的毒副作用和手术方式的选择（LASEK）。暂时的角膜高度散光的原因可能是瓣下冲洗导致的组织损伤或圆锥角膜所致。至于该患者以后是否会发展成圆锥角膜暂无法定论，需要进一步观察。

    【参考文献】

    [1] Howard Larkin. Newly described syndrome involves corneal opacities after laser refractive surgery[J]. Eurotimes，2007，17.

    [2] Sonmez B， Maloney RK. Central toxic keratopathy：description of a syndrome in laser refractive surgery[J]. Am J Ophthalmol，2007，143（3）：420-427.