作者：宋林，李宏科，王 娟，刘 毅，曹志平，黄 玲，张保全   

    作者单位：新疆乌苏，解放军第十五医院

    【关键词】  共同性斜视；矫正手术；改良

    2007年以来，我们对共同性斜视矫正手术进行了改良，共实行手术34例，手术效果满意，现报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者共34例，其中男15例，女19例，年龄6～25岁，平均15．5岁。共同性内斜视16例，共同性外斜视18例，入院检查斜视度数15°～45°，眼部无其他病变。

    1.2  手术方法  手术在表面麻醉+局部浸润麻醉下进行，小儿不配合者在全麻下手术。（1）手术切口的选择：暴露内直肌的切口（以右眼为例），于下穹隆鼻侧，相对于角膜缘4～5点下穹隆结膜皱襞交界处，作弧形球结膜切口，长约5～6 mm。暴露外直肌的切口（以右眼为例），于下穹隆颞侧，相对于角膜缘7～8点之间下穹隆结膜皱襞交界处，做弧形球结膜切口，长约5～6 mm。逐层剪开球结膜、前Tenons囊直达巩膜。（2）暴露直肌：将一带弯头的大斜视钩由切口伸入，紧贴巩膜勾取直肌，再将另一小斜视钩伸入切口，在大斜视钩下方沿肌束方向滑动，分离肌鞘和Tenons囊之间的联系，然后将肌肉整个挂在大斜视钩上，用小斜视钩拉开结膜和Tenons囊暴露大斜视钩尖端，用镊子撕开大斜视钩尖端的筋膜，露出大斜视钩，将小斜视钩自大斜视钩尖端伸入至大斜视钩下方，沿肌束滑动，分离另一侧肌鞘和Tenons囊之间的联系，分离出直肌10 mm。（3）直肌后徙、截除：直肌后徙时用眼科6-0可吸收缝线（双针），在直肌附着点下1.5 mm处预置2个套环缝线，然后在附着点后0.5 mm处剪断肌腱，将预置缝线缝过直肌附着点（肌腱上），牵拉直肌断端与直肌附着点对合，向上提起并拉紧预置缝线，自直肌附着点起在预置缝线上量取直肌后徙距离，用持针器夹住缝线，将缝线打结，剪去多余缝线，用斜视钩将直肌复位至后徙处。直肌截除时，在直肌附着点下方所需截除的部位预置肌肉缝线，然后在附着点后0.5 mm处剪断肌腱，将直肌断端重新缝合于直肌附着点上，剪去多余肌肉及缝线。最后整理对合结膜切口，切口无需缝合。（4）术毕结膜下注射庆大霉素2万u，涂入抗生素眼膏，遮盖双眼5天。

    2  结果

    全组无一例发生意外及并发症，术后结膜切口愈合平整，无睑球粘连发生，2周后术区结膜下瘀血吸收，结膜轻度充血，1个月后术后区结膜恢复正常，不遗留手术痕迹，眼球运动如常。术后眼位检查，5例轻度偏斜（≤5°），6例出现轻度复视，均在2个月内消失。随诊6个月以上，无并发症出现，眼位无异常改变。

    3  讨论

    为了简化斜视矫正手术操作，减少手术并发症的发生，我们在传统共同性斜视矫正手术的基础上，对该手术进行了一定的改良，并获得了满意的效果。

    改良一：我们将手术结膜切口设计在下穹隆结膜皱襞交界处，手术切口临近直肌肌腱部位，很容易勾取直肌，同时结膜及筋膜组织均有一定弹性，拉开切口处结膜和筋膜组织，即可完全暴露术野。其优点是手术切口小，而且更加隐蔽，切口不用缝合，术后刺激症状轻，反应较小，不影响眼部美观，尤其对不能配合的患儿，免去了术后拆线的烦恼；同时，可保证手术操作在前Tenons囊下进行，减少对前Tenons囊的扰动。

    改良二：直肌后徙我们设计用6-0可吸收缝线悬吊，并直接在缝线上量取后徙量，使直肌断端在所需后徙的部位与巩膜接触面自然粘连愈合，可吸收缝线于约15天吸收。其优点是术中可精确地量取后徙量，且无需暴露直肌附着点下方的巩膜，减小了手术创伤及对前Tenons囊的损伤，从而减少了术后Tenons囊与肌鞘之间粘连的机会；同时，无需在直肌附着点下方巩膜面缝合直肌断端，从而避免了缝合时刺穿眼球壁的风险。所以该方法既简化了手术操作，又提高了手术的精确性和安全性。

    手术注意事项：（1）结膜切口部位选择要恰当，牵拉切口结膜时动作要轻柔，避免撕裂切口处结膜，若术中结膜切口撕裂，可根据情况加缝结膜切口1～2针，以保证切口正常愈合。（2）术中勾取直肌一定要完整，勿残留肌束，以免影响手术效果。（3）分离直肌时动作要轻巧，尽量顺着肌束走行滑动斜视钩，注意保护肌鞘膜，肌肉分离出10 mm即可完全达到手术要求，尽量减少对前Tenons囊的扰动。（4）直肌断端套环缝线一定要牢固，以免缝线滑脱而影响手术效果。（5）直肌附着点处的缝线只需缝合在残留的肌腱上，不必穿过浅层巩膜，以免造成医源性损伤。