作者：刘玉华   

    作者单位：黑龙江哈尔滨，哈尔滨工程大学医院眼科

    【关键词】  角膜移植；圆锥角膜；手术体会

    圆锥角膜确切病因不清，有家族遗传趋向，配戴硬接触镜有可能促成近视并发生圆锥角膜。青春期10~20岁前后发病，成年期显现典型的圆锥角膜体征。视力低下仅维持在0.05左右，一般双眼先后发病，可出现急性圆锥，少数单眼发病。初发时远视力进行性减退，起初尚能以框架镜矫正，但是不久即因不规则近视散光而无法戴镜，而后求助于特殊的兼有软硬接触镜的角巩膜接触镜来改善视力，当圆锥角膜继续发展无法耐受角巩膜接触镜或视力难以矫正时，则必须施行手术治疗［1］。目前常用穿透性角膜移植手术来治疗圆锥角膜，临床效果比较满意。为了解穿透性角膜移植在治疗圆锥角膜的术中术后情况，现对近几年来我校学生3例圆锥角膜手术治疗情况进行了临床观察，得出如下手术体会。

     1  临床资料

    患者，男，20岁，因双眼先后发现角膜中央出现白点，眼红，随即出现视力减退，同时伴羞明流泪，无刺激性眼痛，抗炎对证治疗2周无好转，以双眼急性圆锥角膜收入哈尔滨医科大学医院。查体：视力右眼0.02，左眼30 cm指数，双眼角膜呈圆锥状隆起，后弹力层皱褶破裂，角膜上皮及基质层水肿，前房周边部混浊，锥顶偏下方混浊，余未见改变。治疗：降眼压，双眼局部加压包扎，1周后局麻下行左眼穿透性角膜移植术，术中顺利，术后对症治疗。5天后视力恢复至右眼0.05，左眼0.2，待角膜后弹力层修复后出院随访观察眼压、前房、虹膜有无感染，植床、植片是否在位，缝线是否松动及有无排斥反应等。

    2  手术体会

    2.1  麻醉  用2%利多卡因与2%布比卡因等量混合行球后及眼轮匝肌封闭，可增强麻醉效果并延长时间。

    2.2  眼球固定  上下直肌固定线必须穿过肌肉抵止处后2 cm，必要时可用内外直肌牵引线协助固定，保持眼球水平位，术野宽敞。

    2.3  选择环钻口径  要求植片即能彻底清除病灶，又能满足光学需要，植片应比植床稍大0.2 mm，容易缝合，术后形成瘢痕时不变成扁平角膜。

    2.4  钻切受体组织  要求拇指及示指捻转环钻时应轻柔，力量一致，匀速持续向下加压，中途不能停钻抬起环钻，否则易造成切口错位或多切口；若动作力量不均，会使环钻落入球内，造成不可挽回的后果。

    2.5  缝合  当植片移到植床上时，应尽快将4针基本缝线［12→6→9→3］缝好，呈放射状，这是消除巩膜硬度低引起的虹膜—晶体隔前凸的最有效办法。由于第二针对术后散光程度影响较大，要求12点与6点连线恰好构成植片直径，缝线跨度0.75，深度大于2/3实质层，即可避免创缘内口哆开。

    2.6  缝合方式  （1）连续正弦波型缝合，优点是张力相等，消除旋转力。但缺点是若一处断线，造成“全线崩溃”，接头难度大。（2）间断缝合，优点是灵活避免断线。缺点是各线张力不一，术后散光大，且每根缝线承受的张力很大，易造成早期缝线松动，因此缝线时应注意方位对应，打结张力尽量一致，线结埋入植床实质中。当发现缝合困难时，将上下直肌固定线各松5 mm，连续缝合改成间断缝合。

    2.7  形成前房  缝合完毕时若发现前房有气泡，必须用平衡盐液置换，避免造成达到水密状态的假象，若发现漏水处，间断缝合一针，最后再向前房注入一个气泡，保持前房。

    2.8  瞳孔管制  小植片术后散瞳，大于8 mm植片术后应缩瞳，7 mm则主张不一。总之要使瞳孔缘远离植片缘以防前粘连，但散瞳优于缩瞳，术前应规划好。

    2.9  拆线原则  一般不按规定时限，当发现缝线上浮松动或有新生血管从植床侧爬过植片，即可拆线。

    2.10  排斥反应  是角膜移植失败的主要原因之一，尽管角膜被认为是免疫赦免器官，但大约15%发生排斥反应，然而免疫排斥反应的发生是多因素参与的复杂过程，尤其是高度血管化的角膜，角膜溃疡等病变的发生极易诱发排斥反应，所以在积极治疗和控制术后并发症的同时，应尽早联合应用免疫抑制剂，这样可以明显降低排斥反应的发生率［2］。

    3  小结

    总之，圆锥角膜在接受正确的治疗后，基本能恢复有效视力，提高了患者的生存质量。不予治疗者，终生保持0.05的裸视力，若不遇暴力等外界因素，极少发生角膜穿孔。

    【参考文献】

    1 杨钧.现代眼科手册.北京：人民卫生出版社，1993，351-352，690-694.

    2 宋琛.手术学全集·眼科卷.北京：人民军医出版社，1994，376-390.